樊金芳 余小情 陶玲玲 叢 陽 周 偉,2*

頸部淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）轉移的最主要形式，是反映疾病嚴重程度的重要指征，術前明確診斷可對治療方案的選擇提供充足的依據(jù)。常規(guī)超聲對診斷PTC頸部淋巴結轉移有一定的優(yōu)勢，具有較高的診斷特異度，但敏感度低[1-2]。彈性成像和超聲造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）是近年來新技術，對甲狀腺癌的定性診斷較多[3-4]，但是少有文獻報道其與淋巴結的關系，本研究旨在探討PTC 的超聲彈性成像及CEUS 與頸部淋巴結轉移的關系。

方 法

1、研究對象

2015 年1 月-2017 年12 月在我院手術證實為PTC 的患者238 例，均為孤立性結節(jié)，其中男61 例，女177 例，年齡19 ～83 歲，平均47.1±13.0 歲；結節(jié)最大徑65mm，結節(jié)最小徑2.2mm，均值為11.1±8.7mm。

2、儀器和檢查方法

2.1 儀器：應用Esaote Mylab 90 彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為4 ～13MHz。線陣探頭L522，造影探頭用L523。

2.2 病例入選標準：均行超聲造影和彈性成像并經(jīng)手術證實為PTC 的患者，且均行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，頸側區(qū)淋巴結明顯或經(jīng)穿刺證實為惡性的行頸側區(qū)淋巴結清掃，剔除了因位置較深和呼吸太大等原因導致彈性圖像不合格的病例，同時還剔除了造影和彈性圖像缺失的病例。

2.3 常規(guī)超聲和彈性成像：患者仰臥位，先行常規(guī)超聲檢查，記錄結節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、侵犯包膜（結節(jié)緊貼包膜或突出包膜外，與包膜分界不清，定義為侵犯包膜）等。然后切換到彈性成像模式。手持探頭垂直頸部，調(diào)節(jié)取樣框大?。ㄐ〗Y節(jié)，取樣框大于病灶范圍的2 ～3 倍，較大結節(jié)，取樣框放置最大，1/3 為甲狀腺正常組織，2/3 為結節(jié)），然后輕微振動，盡量使病灶處于圖像的中央位置，且顯示屏的“彈簧”圖標為3 個以上并持續(xù)保持3 ～4s，以能夠清晰顯示各組織的層次硬度為宜，存儲靜態(tài)及動態(tài)圖像。由兩名彈性成像經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在均不知道最終病理的情況下回放彈性圖像、進行彈性評分，意見不統(tǒng)一時，討論解決。甲狀腺彈性評分標準如下（不同顏色代表不同組織的硬度，灰色代表中間硬度，綠色代表病灶區(qū)比中間硬度更軟，紅色代表病灶區(qū)的硬度比中間硬度更硬）：1 分：結節(jié)整體為綠色；2 分：結節(jié)整體為綠色，內(nèi)夾雜少許紅色和（或）灰色；3 分：結節(jié)內(nèi)紅色與綠色和灰色之和的比例相近；4 分：結節(jié)整體為紅色，伴有少許綠色和（或）灰色；5 分：結節(jié)整體及周邊均為紅色，內(nèi)部伴或不伴少許綠色和（或）灰色（見圖1）。

2.4 CEUS 常規(guī)簽署知情同意書：由資深醫(yī)師進行甲狀腺造影，選取L522 探頭，經(jīng)肘靜脈團注入1.2ml 聲諾維(sonoVue)，留取3 分鐘動態(tài)圖像。選取、回放圖像，然后由2 名甲狀腺造影經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師獨立分析圖像，得出數(shù)據(jù)結果，意見不統(tǒng)一時，討論解決。造影評估指標如下[5]：①灌注強度：病灶灌注達峰時的灌注強度與周圍正常甲狀腺比較，分為高灌注、低灌注、等灌注（其中低灌注包含無灌注和點狀灌注的情況）；②灌注均勻度：病灶灌注達峰時內(nèi)部灌注的均勻情況，分為均勻灌注、不均勻灌注(包括局部不灌注)。

3、統(tǒng)計學方法

應用SPSSl9.0 統(tǒng)計軟件分析所有數(shù)據(jù)。單因素分析用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、病理診斷結果

238 例PTC 患者中淋巴結轉移64 例，其中單中央組淋巴結轉移患者34 例，單頸側組淋巴結轉移患者5 例，兩組均有轉移的患者25 例。

2、PTC 頸部淋巴結轉移的單因素分析結果

常規(guī)超聲顯示年齡＞45 歲、＞8.95mm、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、侵犯包膜、后方聲影對PTC 淋巴結轉移有統(tǒng)計學意義(表1)。PTC 是否在峽部、鈣化與否、是否垂直、有無聲暈對PTC 的淋巴結轉移無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

超聲造影和彈性成像結果顯示：灌注不均勻彈性成像評分＞4 分(圖2)對PTC 淋巴結轉移有統(tǒng)計學意義(表1、2)（P均＜0.05）。超聲造影灌注模式(低、等、高灌注)、有無灌注缺損、有無環(huán)形灌注對PTC淋巴結轉移無統(tǒng)計學意義(表2)（P均＞0.05）。

3、PTC 頸部淋巴結轉移的多因素分析（logistic回歸）結果

對單因素統(tǒng)計有意義的參數(shù)進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、大小、侵犯包膜、彈性評分與PTC 頸部淋巴結轉移有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表3）。

討 論

圖1 A. 評分1 分。B. 評分2 分。C. 評分3 分。D. 評分4 分。E. 評分5 分。

圖2 伴有頸側區(qū)淋巴結轉移的PTC。A.常規(guī)超聲。B.彈性圖像評分5 分。C.造影灌注不均勻。D.IV區(qū)淋巴結。

表1 伴有頸部淋巴結轉移PTC 的常規(guī)超聲、彈性成像各項參數(shù)的單因素分析

表2 伴有頸部淋巴結轉移PTC 的超聲造影的各項參數(shù)的單因素分析

表3 PTC 的頸部淋巴結轉移情況與患者超聲特征、彈性成像、超聲造影的多因素Logistic 回歸分析

近年來，隨著人們意識的提高和超聲技術的發(fā)展，PTC 的檢出率逐年上升。頸部淋巴結轉移是其主要轉移方式，也是遠處轉移和復發(fā)的高危因素。超聲是公認的甲狀腺及其淋巴結的首選檢查方式，但對頸部淋巴結檢出率低[1-2，6]，分析其原因可能為淋巴結小、圖像不典型、超聲醫(yī)師掃查不仔細等等[2]。因此，我們借助PTC癌結節(jié)超聲彈性成像及超聲造影來補充。

彈性成像因能獲得組織的硬度信息，對常規(guī)超聲起到一定的補充作用，它是在均勻外力作用下根據(jù)組織的硬度不同而產(chǎn)生不同的形變。形變越小，病癥越硬，惡性程度也越高。Moon 等[7]對126 例PTMC使用彈性評分法研究認為彈性成像對預測頸部淋巴結轉移價值有限，但研究發(fā)現(xiàn)癌結節(jié)高彈性評分對甲狀腺被膜侵犯有一定的預測價值。Xu 等[8]、江珊等[9]及Hong 等[10]認為彈性評分法不能作為判斷PTC、PTMC 有無淋巴結轉移的指標。與本研究不符，可能與病灶大小、邊界、深度以及醫(yī)師操作過程振動頻率、施力大小等因素有關；Rago 等[11]認為SR 值和彈性評分越高，結節(jié)的硬度越大，惡性可能性越大，但對淋巴結轉移的相關性未做評估。陳剛等[12]研究亦發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移組癌結節(jié)的彈性SR 值明顯高于淋巴結未轉移組，與本研究觀點相符。本研究中單因素及多因素均表明彈性評分與PTC 的頸部淋巴結轉移有相關性。以彈性評分4 分為節(jié)點，大于4 分，彈性預測淋巴結轉移的敏感度，特異度，準確度分別為：65.6%，91.9%，84.9%。

彈性成像對預測淋巴結轉移有一定的價值，但是敏感度較低，而CEUS 能更好地反映病變內(nèi)微血管信息，可動態(tài)觀察血流灌注特點，已被廣泛應用于甲狀腺。陶玲玲等[13]對72 例PTC 研究發(fā)現(xiàn)CEUS 的灌注程度以及灌注均勻性與PTC 有無淋巴結轉移情況組間不存在相關性。灌注均勻性與本研究結果不符，分析可能與其病例數(shù)較少有關。崔秋麗等[14]對6l 例PTC 的CEUS 分析研究發(fā)現(xiàn)，頸部淋巴結轉移組癌結節(jié)呈等及高灌注發(fā)生率高于未轉移組，但差異無統(tǒng)計學意義，與本研究觀點一致。本研究中，頸部淋巴結轉移的等、高灌注的發(fā)生率高于未轉移組，但單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學意義。陶玲玲等[15]對99 例甲狀腺結節(jié)的CEUS 研究發(fā)現(xiàn)，惡性結節(jié)中不均勻灌注的結節(jié)比率（79.2%）高于均勻灌注的結節(jié)（20.8%）。本研究癌結節(jié)的CEUS 不均勻灌注時，淋巴結發(fā)生轉移的概率比均勻灌注要高，單因素分析表明與PTC 頸部淋巴結轉移有相關性，分析可能為PTC 惡性程度高，增殖速度快，發(fā)生缺血壞死有關。

本研究存在一定局限性，首先，本研究只納入了圖像及病理資料比較全的部分病例，病例選擇可能存在偏倚；其次，本研究是回顧性研究，有些因素未納入，需要在以后的工作中擴充樣本量后再分析。

總之，超聲彈性成像及超聲造影對預測PTC 頸部淋巴結轉移有一定的輔助作用，可以幫助臨床更好的制定治療方案。