馬茜，黃曉明，郭亞蘋，高記華，高策，戚文月，郭虹君

0 引言

直腸惡性腫瘤（rectal cancer）是消化道一種常見惡性腫瘤，其發(fā)病率排中國腫瘤發(fā)病率第四位，死亡率居第五位[1]。近年來由于城市化的加劇及居民飲食結構的改變，我國直腸惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，嚴重威脅人民的生命健康。由于其早期無明顯癥狀，極易漏診，待發(fā)現(xiàn)時多處于中晚期，預后不良，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可有效提高直腸癌的5年生存率和治愈率[2]。

目前我國直腸惡性腫瘤篩查方式主要包括：直腸指診、電子結腸鏡檢查、腫瘤標志物基因檢測、大便潛血試驗、糞便-DNA檢測等。這些檢查手段各有優(yōu)劣，其中直腸指診經濟、便捷，但對于直腸中上段病變的漏診率較大，只適用于病變部位較低的直腸惡性腫瘤中晚期患者，特異性及敏感度均較低。電子結腸鏡檢查適用于高危人群，精確度及費用均較高，但其為侵入性檢查，且受腸道準備情況、醫(yī)者操作技術等影響較大，易并發(fā)腸道穿孔、出血等[3]；腫瘤標志物基因檢測屬于廣譜性腫瘤標志物，常用于胃腸道惡性腫瘤的診斷、判斷預后、檢測療效、腫瘤復發(fā)等[4]，費用較高，檢測時間長；大便潛血試驗特異性及敏感度相對較低；糞便-DNA檢測特異性高但敏感度低，價格高，在我國經濟貧困地區(qū)仍難以推廣。

因此，本研究以病理組織學診斷為金標準，以電子結腸鏡檢查為輔助，將300例受試者分別進行直腸上皮細胞穩(wěn)定性細胞游離亞鐵原卟啉，即細胞內游離血紅素（cell free ferrous protoporphyrin,FH）檢測、癌胚抗原（CEA）檢測、糖類抗原19-9（CA19-9）檢測，并進行對比分析，評價直腸上皮細胞穩(wěn)定性FH檢測診斷直腸惡性腫瘤的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象來源于2017年9月—2018年3月在河北省中醫(yī)院肛腸科就診及住院的患者。所有患者均行肛門指診及結直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常者行組織病理學及影像學檢查，按照中華醫(yī)學會消化病學分會《中國結直腸癌預防共識意見》[5]及《中國結直腸癌診療規(guī)范(2017 版)》[6]制定診斷依據(jù)及納入、排除標準進行篩選。篩選出300例，其中男性173例，女性127例，年齡17~89 歲，平均（53.44±14.36）歲。結合患者病史，經電子結腸鏡、組織病理學及影像學檢查初次確診為直腸腫瘤患者38例，年齡36~87歲，平均年齡（58.97±11.49）歲；確診為直腸惡性腫瘤術后患者46例，包括44例未復發(fā)患者及2例復發(fā)患者（后并入直腸腫瘤組），年齡45~85歲，平均年齡（60.65±10.04）歲；結直腸息肉患者17例，年齡65~79歲，平均年齡（71.53±5.68）歲；結直腸炎患者49例，年齡17~80歲，平均年齡（51.86±14.11）歲。余患者共150人，其中肛竇炎患者24例；痔瘡患者45例；肛瘺患者15例；肛周膿腫患者6例；肛裂患者25例；便秘患者32例；肛門及結直腸黑變病患者1例；骶前囊腫患者2例。所有患者簽署知情同意書，且通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合西醫(yī)診斷標準；（2）所有病例均為我院就診及住院患者；（3）所有患者均進行病史詢問、體格檢查、肛門指檢、血常規(guī)、結直腸鏡檢查；上述檢查異常者自愿行病理學檢查、腹部彩超、全身淋巴結彩超、上腹部CT+下腹部CT+盆腔MR掃描等以協(xié)助診斷；（4）被檢人員依從性良好、自愿參加，并簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）有精神病疾患者；（2）有自主意識但不愿意接受此項篩查者；（3）病情危重，無法進行相關檢查的患者。

1.3 FH檢測

1.3.1 直腸黏膜細胞穩(wěn)定性FH檢測試劑（醫(yī)用型單人份）

1.3.1.1 試劑來源 本產品來自于由青島東孚美倫生物科技有限公司（備案號：魯青械備20140008號生產備案號：魯青食藥監(jiān)械生產備20160025號）。檢測。方法嚴格按照FH試劑盒的操作步驟進行。

1.3.1.2 樣本收集及要求 準備好一次性手套、液體石蠟油、一次性肛門鏡、直腸黏膜細胞穩(wěn)定性FH檢測試劑，檢查并確認本試劑包裝完好；采樣部位在取樣前不得清洗、上藥、搔刮；囑患者取膝胸位或側臥位，用液體石蠟潤滑一次性肛門鏡后，將其置入肛管齒狀線處，持采樣拭子，在齒狀線附近輕柔的擦拭獲取直腸黏膜滲液，充分蘸取后，將取樣器頭部放入C試劑（樣本瓶）內充分攪動，使所采集標本與C試劑充分混勻，靜置約10 s后，當即檢驗。

1.3.1.3 檢測。方法（1）將A試劑滴管管口兩翼部順時針旋轉折斷，把試劑準確滴入測試池；（2）將已空置的A滴管在C試劑內吸取樣本液不少于1 ml滴入測試池；（3）旋轉折斷B試劑滴管，將試劑準確滴入測試池；（4）操作完畢后，120 s內將測試池的顯色與比色板進行比對，獲得檢測結果。

1.3.1.4 觀察指標判定標準 陰性：試劑不變色；弱陽性：試劑呈淡藍色或淡綠色；陽性：試劑呈淡綠色或藍色；強陽性：試劑呈深藍色。總陽性率=（弱陽性+陽性+強陽性）/總人數(shù)×100%。

1.3.1.5 注意事項 若顯示池內標本先顯示上述某種顏色，后轉為深黃色或棕紅色，表明樣本內混有血液，應按照先出現(xiàn)的顏色進行結果判讀（深黃色或棕紅色是混有血液的征象）。

1.3.2 腫瘤標志物（CEA）檢測

1.3.2.1 檢測過程 被檢測患者無需限制飲食，血液樣本用一次性專用血液樣本采集管抽取全血，送檢驗科檢驗。

1.3.2.2 判定標準 陰性：CEA 測定結果≤3.40 ng/L；陽性：CEA 測定結果>3.40 ng/L。

1.3.3 糖類抗原19-9（CA19-9）檢測

1.3.3.1 檢測過程 同1.3.2.1

1.3.3.2 判定標準 陰性：CA19-9測定結果≤27.00 ng/L；陽性：CA19-9測定結果>27.00 ng/L。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多樣本比較采用秩和檢驗，等級分布比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 FH檢測結果

直腸惡性腫瘤術后患者46例（此46例患者在本次檢測前已行直腸惡性腫瘤切除術），F(xiàn)H檢測10例陽性，后經病理學檢查已確診2例為腫瘤復發(fā)，此2例并入直腸惡性腫瘤組，故直腸惡性腫瘤術后未復發(fā)患者44例中，F(xiàn)H檢測8例陽性，陽性率18.18%；此44例患者術后均進行化療，且定期復查上腹部CT+下腹部CT+盆腔核磁，取造瘺口（造瘺患者）附近組織或直腸吻合口（保肛患者）附近組織送病理，未見腫瘤，定期隨訪（2月為一周期）未見異常，仍繼續(xù)隨訪。最終確診為直腸惡性腫瘤患者40例，（2例術后復發(fā)患者及38例首次發(fā)現(xiàn)腫瘤患者），F(xiàn)H 檢測38例陽性，陽性率95%，此40例直腸癌患者經病理學檢查確診早期直腸癌有30例，F(xiàn)H陽性28例，陽性率93.33%。中晚期10例，F(xiàn)H陽性10例，陽性率100%。由此可見，直腸黏膜細胞穩(wěn)定性FH檢測結果有較高的敏感度。結直腸息肉患者17例，F(xiàn)H檢測4例陽性，陽性率23.53%，經病理學檢查腺瘤樣息肉12例，其中2例絨毛狀腺瘤，2例絨毛狀管狀腺瘤，8例管狀腺瘤，癌前病變檢出率33.33%，見表1。

2.2 CEA和CA19-9檢測與FH檢測結果比較

300例入組患者，分別進行FH、腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）及糖類抗原19-9（CA19-9）測定，結果見表2~4。

由表1~3可得出FH檢測直腸惡性腫瘤具有較CEA、CA19-9更高的陽性率。可以認為FH檢測與CEA、CA19-9檢測直腸惡性腫瘤受試者中檢出率有差別。

由表4得出FH檢測直腸惡性腫瘤術后未復發(fā)患者陽性率低于CEA，與CA19-9持平，可以認為FH檢測與CEA檢測此組患者有差異，F(xiàn)H檢測與CA19-9檢測此組患者檢出率無差別。

2.3 三種檢測。方法臨床常用評價指標

以所有受試者的病理檢查診斷結果為金標準，以電子結腸鏡檢查為輔助，將三種。方法的檢測結果分別計算出敏感度、特異性、假陰性率（漏診率）、假陽性率（誤診率）、陰性似然比（LR-）、陽性似然比（LR+）、診斷指數(shù)（DI）、Youden指數(shù)、粗符合率（CA）、陰性預測值（PV-）、陽性預測值（PV+）等指標，見表5~6。

表1 300例受檢者的FH檢測結果 (n(%))Table1 FH test results of 300 subjects (n(%))

表2 300例受檢者三種。方法檢測結果 (n)Table2 Three detection methods of 300 subjects (n)

表3 腫瘤患者CEA、CA19-9檢測分別與FH檢測結果比較 (n)Table3 Comparison of test results between CEA, CA19-9 and FH in tumor patients (n)

表4 腫瘤術后（未復發(fā)）患者CEA、CA19-9檢測分別與FH檢測結果比較 (n)Table4 comparison of CEA, CEA and ca19-9 test results with FH test results in the patients of postoperative tumor(no recurrence) (n)

通過表5~6可直觀的看出，三種檢測。方法在直腸惡性腫瘤篩查中FH檢測的敏感度、陽性似然比、診斷指數(shù)、約登指數(shù)、陰性預測值、陽性預測值均高于CEA和CA19-9檢測，假陰性率和陰性似然比低于兩者。CA19-9檢測的特異性、假陰性率、陰性似然比、粗符合率最高，敏感度，假陽性率、診斷指數(shù)、約登指數(shù)及陰性預測值最低。CEA檢測則假陽性率最高，特異性、陽性似然比、陽性預測值最低。

表5 直腸腫瘤、非腫瘤三種。方法檢測結果 (n)Table5 Detection of rectal tumors and non-tumor results by three methods (n)

3 討論

CEA和CA19-9是消化道惡性腫瘤應用較為廣泛的標志物，無顯著臟器特異性，且在腫瘤早期診斷中CA19-9的敏感度較低，部分直腸惡性腫瘤患者未能被檢出，但某些非癌性因素如糖尿病、結腸炎、肝炎等因素也會導致CEA、CA19-9輕度升高，會存在一定的假陽性率。

腸道未見腫瘤、息肉的非腫瘤術后患者，F(xiàn)H仍檢出部分陽性患者，可能是由于此類患者因炎癥性腸病、混合痔出血、或肛瘺分泌膿液等原因致使收集的直腸脫落細胞結構不穩(wěn)定，易出現(xiàn)假陽性率。

廣泛存在于細胞內的亞鐵血紅素參與多種酶的構成[7]，生理狀態(tài)下，其通常以結合蛋白的形式發(fā)揮作用[8]，在致癌因子的作用下，抑癌基因（尤以是抑癌基因p53為主）發(fā)生突變或缺失，細胞內穩(wěn)定結構被破壞，能量代謝紊亂，細胞內蛋白構象發(fā)生改變，使某類親脂性物質進入含亞鐵原卟啉蛋白的疏水核內，導致亞鐵原卟啉脫落為游離狀態(tài)，稱之為FH物質。游離的FH物質作為一種可氧化損傷細胞的活性基團，結構極不穩(wěn)定，會奪取鄰近的組織（脂肪、蛋白質及DNA等）的電子，以穩(wěn)定自己的狀態(tài)，而被奪取電子的組織結構則形成自由基，去奪取新的的電子，似多諾米骨牌效應，隨著細胞的損傷加重導致細胞穩(wěn)態(tài)失衡，使細胞增生加速、凋亡減少、分化降低，最終惡變，促進溶酶體水解酶溢出引起細胞自溶加重，F(xiàn)H物質滲出增多，并且其滲出量與上皮細胞的惡性程度成正比[9]。綜上所述，F(xiàn)H物質可作為癌前病變標志物對高?；颊哌M行早期篩查[10-12]。

表6 直腸惡性腫瘤三種檢測。方法與病理學檢測結果比較Table6 Comparison between three detection methods results for rectal malignancy and pathological detection results

FH檢測主要是通過FH與特定物質的氧化還原反應使直腸上皮細胞染色，根據(jù)著色的深淺分析患者病變程度[13]。它具有較高的敏感度，即使在早期腫瘤患者中也有較高的陽性率，陽性患者會提高警惕并在短時間內通過病理學檢查以確診，符合早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則，癌前病變及早期腫瘤患者經積極治療可有效提高直腸癌的5年生存率和治愈率。是自檢型產品，檢測結果可根據(jù)目測比色法[14]即查即得，簡單易行，經濟實用，具有臨床可行性。在貧困、偏遠地區(qū)及基層醫(yī)院有較高的使用價值，可擴大直腸惡性腫瘤的篩查規(guī)模，降低直腸惡性腫瘤的患病率及死亡率，為我國直腸惡性腫瘤的篩查手段提供了新的思路。