肖 樺，陳新國(guó)，朱雄偉，吳鳳東，王維偉，竇古楓，牛玉堅(jiān)

隨著醫(yī)藥科技的進(jìn)步，肝移植已成為公認(rèn)的、治療終末期肝病(end-stage liver disease，ESLD)的最佳選擇[1,2]，而供肝缺乏是影響肝移植實(shí)施的最主要障礙。供需之間的巨大缺口促使人們放寬條件而使用所謂的“邊緣供體”，包括病毒感染的供體[3]。據(jù)估計(jì)，全球乙肝病毒(hepatitis B virus, HBV)慢性感染者約有3.5億，合理使用HBV感染的供體有助于擴(kuò)大供體池，緩解供體緊缺狀況。抗-HBc陽(yáng)性供肝用于肝移植被認(rèn)為是安全的[4,5]，而HBsAg陽(yáng)性供肝的使用存在爭(zhēng)議，因?yàn)槿狈ψ銐虻陌踩詳?shù)據(jù)。丙肝陽(yáng)性供體肝移植后纖維化進(jìn)展較快[6,7]，而HBsAg陽(yáng)性供肝肝移植后的組織病理學(xué)變化鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究結(jié)合肝功能生化指標(biāo)、病毒學(xué)變化情況以及移植受者生存情況，研究了HBsAg陽(yáng)性DCD供肝手術(shù)前后的組織病理學(xué)變化，以期建立可供臨床借鑒的安全性參數(shù)，為這類(lèi)供肝的安全使用提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011-03至2017-09在解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心接受HBsAg陽(yáng)性DCD供肝的移植受者53例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。男45例，女8例；年齡(54±7)歲；原發(fā)疾病分別為原發(fā)性肝癌30例，慢性重型乙型肝炎16例，失代償性肝硬化7例；術(shù)前血清HBsAg滴度>250 U/ml者28例，HBsAg滴度≤250 U/ml者25例；HBV-DNA陽(yáng)性者19例；術(shù)前MELD評(píng)分為(15±5)分。53例HBsAg陽(yáng)性供者中，男31例，女22例；年齡(42±11)歲；死亡原因分別為腦出血28例，腦外傷25例；血清HBsAg滴度>250 U/ml者30例，HBsAg滴度≤250 U/ml者23例；HBV-DNA陽(yáng)性供者15例；供肝熱缺血時(shí)間為(12±9) min，冷缺血時(shí)間為(241±43)min。

1.2 受者入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)HBsAg陽(yáng)性；(2)急性或亞急性重型肝炎急需肝移植挽救生命而短期內(nèi)無(wú)法獲得陰性供肝；(3)肝細(xì)胞性肝癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)需要肝移植治療而等待供體時(shí)間超過(guò)3個(gè)月且無(wú)法獲得陰性供肝或超加利福尼亞大學(xué)舊金山分校(University of California at San Francisco, UCSF)標(biāo)準(zhǔn)但沒(méi)有肝外轉(zhuǎn)移；(4)失代償性肝硬化伴有嚴(yán)重的進(jìn)行性肝性中樞神經(jīng)損傷而短期內(nèi)無(wú)法獲得陰性供肝。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有甲、丙、戊型肝炎病毒或HIV感染；(2)合并有嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓(術(shù)前平均肺動(dòng)脈壓大于>35 mmHg，通過(guò)治療仍不能下降者)；(3)需進(jìn)行肝腎聯(lián)合移植者。

1.3 HBsAg陽(yáng)性DCD供肝選用的解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn) (1)供者為心臟死亡器官捐獻(xiàn)；(2)年齡18～60歲；(3)無(wú)全身感染征象；(4)無(wú)惡性腫瘤；(5)無(wú)中毒情況；(6)實(shí)驗(yàn)室檢查，血清HBsAg陽(yáng)性，甲、丙、戊型肝炎抗體陰性，HIV抗體陰性，梅毒抗體陰性，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase, ALT)0～80 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate transaminase, AST)0～80 U/L，總膽紅素0～51.2 μmol/L；(7)肝臟影像學(xué)檢查無(wú)異常且彈性超聲示肝臟彈性在正常范圍內(nèi)或有輕度異常；(8)肉眼觀察：灌注良好，細(xì)膩光亮，紅褐或微黃，各葉比例協(xié)調(diào)；手觸檢查：質(zhì)地柔韌而有彈性，指壓有痕而很快復(fù)原，無(wú)結(jié)節(jié)和硬化[7]。

1.4 HBsAg陽(yáng)性供肝肝移植圍術(shù)期抗乙肝用藥的武警方案[8]受者術(shù)前開(kāi)始使用高耐藥基因屏障的強(qiáng)效抗乙肝藥(恩替卡韋，0.5 mg/d；HBV-DNA>103 U/ml者用量為1 mg/d)，如果發(fā)生耐藥變異則聯(lián)合使用恩替卡韋和阿德福韋酯(10 mg/d)。術(shù)后待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定即開(kāi)始經(jīng)胃管注入或口服給藥，長(zhǎng)期使用。

1.5 抗排斥用藥 術(shù)中常規(guī)經(jīng)靜脈給予20 mg巴利昔單抗和甲潑尼龍(5～10 mg/kg體重)進(jìn)行免疫誘導(dǎo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鈣調(diào)磷酸酶抑制藥、霉酚酸酯和激素三聯(lián)抗排異治療。激素用量逐漸遞減，術(shù)后1個(gè)月時(shí)停用。超米蘭標(biāo)準(zhǔn)的HCC患者于術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始將他克莫司分步轉(zhuǎn)換為西羅莫司。

1.6 隨訪(fǎng)管理 肝移植受者得到嚴(yán)密隨訪(fǎng)，中位隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)45.7(13.6～77.8)個(gè)月。53例患者中生存期超過(guò)1年者46例，其中45例接受了術(shù)后肝穿活檢，術(shù)后肝穿距手術(shù)的中位時(shí)長(zhǎng)為39.4(12.3～65.5)個(gè)月。ELISA法測(cè)定血清HBsAg、anti-HBs、HBeAg和 anti-HBc，PCR法測(cè)定HBV-DNA。依據(jù)病情，每1～2個(gè)月行一次移植肝超聲檢查。如有腫瘤復(fù)發(fā)跡象，則行CT或MRI等檢查。記錄不良事件、死亡時(shí)間及死亡原因。

1.7 組織病理學(xué)檢查 采用HE及Masson染色，肝組織常規(guī)石蠟包埋固定，進(jìn)行脫蠟、染色、透明、封固后，由兩位病理學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行盲式閱片，結(jié)果不一致時(shí)送外院專(zhuān)家審閱。病理學(xué)評(píng)分按照Ishak分期系統(tǒng)進(jìn)行。每個(gè)標(biāo)本給出一個(gè)炎性級(jí)別(G，0～18分)和一個(gè)纖維程度級(jí)別(F，0～6分)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料表示為中位數(shù)，正態(tài)分布者用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者用U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。HBsAg陽(yáng)性供肝的病理學(xué)變化用配對(duì)t檢驗(yàn)。用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，用Spearman對(duì)陽(yáng)性供肝的零點(diǎn)組織病理與術(shù)后1年時(shí)肝功能指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.9 倫理審查 本組病例的供肝來(lái)源和分配均符合中國(guó)人體器官管理?xiàng)l例(2007版)和中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)指南[9,10]要求，所有供肝均為DCD供肝。每例手術(shù)均獲得解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

2 結(jié) 果

2.1 HBsAg陽(yáng)性DCD供肝肝移植術(shù)后生存率 本組53例術(shù)后1、3、5年生存率分別為86.8%、75.5%和62.3%。生存曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 HBsAg陽(yáng)性DCD供肝肝移植受者生存率

2.2 肝移植術(shù)后病毒學(xué)變化 本組53例中，46例生存期超過(guò)1年，隨訪(fǎng)期內(nèi)血清HBsAg全為陽(yáng)性。但15例HBV-DNA陽(yáng)性的供肝受者術(shù)后不同時(shí)間發(fā)生了轉(zhuǎn)陰，具體為術(shù)后3個(gè)月9例，6個(gè)月4例，9個(gè)月和12個(gè)月各1例。

2.3 肝移植術(shù)后1年時(shí)肝功能狀況 46例術(shù)后生存時(shí)間超過(guò)1年的HBsAg陽(yáng)性供肝肝移植，其術(shù)后1年時(shí)的ALT、AST和TBIL中位數(shù)(四分差)分別為38(47)U/L、21(29)U/L和18.3(10.7)μmol/L，術(shù)后1年時(shí)ALB、INR、MELD評(píng)分均數(shù)分別為(45.8±3.4)g/L、(1.2±0.1)和(7.9±1.6)分。

2.4 肝組織病理學(xué)變化 本組53例供肝在術(shù)中均進(jìn)行零點(diǎn)肝活檢，其中46例術(shù)后生存時(shí)間超過(guò)1年的HBsAg陽(yáng)性供肝肝移植中有45例在術(shù)后隨訪(fǎng)期接受了二次肝活檢，術(shù)中零點(diǎn)組織病理顯示輕度炎性反應(yīng)(1.98±0.67)和輕度纖維化(0.83±0.58)，而隨訪(fǎng)期內(nèi)病理顯示炎性減輕(1.65±0.79，P=0.02)、纖維化程度評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)變化(0.68±0.61，P=0.31)。見(jiàn)圖2。

圖2 供肝活檢組織病理學(xué)比較

2.5 供肝零點(diǎn)肝組織病理狀況與術(shù)后1年時(shí)移植物功能的相關(guān)分析 術(shù)后生存超過(guò)1年的46例HBsAg陽(yáng)性供肝肝移植受者，術(shù)中供肝零點(diǎn)的炎性程度與術(shù)后肝功能指標(biāo)無(wú)關(guān)，而纖維化程度與部分肝功能指標(biāo)相關(guān)：與TBIL、INR和MELD評(píng)分的相關(guān)系數(shù)分別為0.56(P=0.04)、0.59(P=0.02)和0.68(P=0.01)，見(jiàn)表1。

表1 HBsAg陽(yáng)性DCD供肝術(shù)中零點(diǎn)肝活檢與術(shù)后1年時(shí)肝功能指標(biāo)相關(guān)分析

2.6 供肝零點(diǎn)肝纖維化分級(jí)與術(shù)后生存分析 按照Ishak評(píng)分系統(tǒng)將肝組織纖維化程度分為0～6級(jí)。F0級(jí)者9例，于術(shù)后19個(gè)月和42個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)各死亡1例，7例獲長(zhǎng)期存活；F1級(jí)者29例，1例于術(shù)后3 d死于上消化道出血，1例于術(shù)后43個(gè)月死于肺部感染，7例分別于術(shù)后不同時(shí)間死于腫瘤復(fù)發(fā)，20例獲長(zhǎng)期生存；F2級(jí)者12例，其中3例分別于術(shù)后7、11 d和43個(gè)月死于肺部感染，2例于術(shù)后10 d和14 d死于原發(fā)性肝無(wú)功，2例分別于術(shù)后14個(gè)月和17個(gè)月死于腫瘤復(fù)發(fā)，5例獲長(zhǎng)期存活；F3級(jí)者3例，1例于術(shù)后7 d死于原發(fā)性肝無(wú)功，1例于術(shù)后9 d死于肺部感染，1例獲長(zhǎng)期存活；沒(méi)有使用F4級(jí)及以上級(jí)別供肝。見(jiàn)表2。

表2 HBsAg陽(yáng)性DCD供肝零點(diǎn)肝纖維化不同分級(jí)下患者術(shù)后生存情況 (n;%)

3 討 論

3.1 HBsAg陽(yáng)性DCD供肝肝移植的抗乙肝措施 對(duì)于乙肝相關(guān)性肝病肝移植受者，如果接受的是HBsAg陰性供肝，那么標(biāo)準(zhǔn)的抗乙肝方案是聯(lián)合使用NAs與HBIG[11]，而對(duì)于HBsAg陽(yáng)性供肝肝移植受者，術(shù)后抗乙肝方案尚未達(dá)成共識(shí)。有研究報(bào)道，聯(lián)合使用HBIG與NAs能夠提高移植物和移植受者生存率[12]。而另有研究報(bào)道，盡管長(zhǎng)期聯(lián)合使用HBIG與NAs，血清HBsAg也不能轉(zhuǎn)陰；聯(lián)合使用HBIG與NAs，并不比單用NAs有更多收益[13]；即便是單用NAs，比陰性供肝肝移植的預(yù)后也不差[14]。本研究的抗乙肝方案只給予了高耐藥基因屏障藥物(恩替卡韋)，不用HBIG，如果發(fā)生耐藥變異則聯(lián)合使用恩替卡韋與阿德福韋。結(jié)果顯示，盡管隨訪(fǎng)期內(nèi)血清HBsAg全部為陽(yáng)性，但術(shù)后沒(méi)有因?yàn)椴《緩?fù)制而致肝功能異常者，所有病例的HBV-DNA都得到了良好控制，印證了作者前期的研究報(bào)道[8]。這不僅獲得良好的抗病毒效果，還節(jié)省了一大筆醫(yī)藥費(fèi)用。因此，建議對(duì)于HBsAg陽(yáng)性DCD供肝肝移植受者，只用高耐藥屏障的抗病毒藥(恩替卡韋或新近上市的替諾福韋)即可，無(wú)需聯(lián)合使用HBIG，但要監(jiān)測(cè)肝功能和病毒學(xué)指標(biāo)變化情況。

3.2 HBsAg陽(yáng)性DCD供肝的選擇性使用及對(duì)移植物功能和移植受者生存的影響 關(guān)于HBsAg陽(yáng)性供肝的使用安全性，美國(guó)移植受體注冊(cè)系統(tǒng)(SRTR)數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性分析報(bào)告顯示：1987—2010年，共實(shí)施了78例HBsAg陽(yáng)性供肝肝移植，在術(shù)前等待緊急狀態(tài)、供受體性別、年齡、MELD評(píng)分、熱缺血時(shí)間等指標(biāo)匹配相同的條件下，HBsAg陽(yáng)性供肝與陰性供肝的5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示采用HBsAg陽(yáng)性供肝不會(huì)降低移植患者存活率[15]。課題組前期研究結(jié)果顯示，HBsAg陽(yáng)性供肝選擇性用于超加利福尼亞大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)肝癌肝移植，能在一定程度上延長(zhǎng)患者生命、改善患者生活質(zhì)量[19]。余松峰等[16]認(rèn)為HBsAg陽(yáng)性供肝可以作為一種安全有效的邊緣供肝。

關(guān)于HBsAg陽(yáng)性供肝的選擇方法，在彈性超聲應(yīng)用之前，多依據(jù)供者的血液生化檢查、供肝影像學(xué)特征及開(kāi)腹后對(duì)供肝的直接視覺(jué)和觸覺(jué)檢查[7,17,18]，而這些方法容易受主觀因素影響而難以準(zhǔn)確反映肝臟的真實(shí)功能狀況。彈性超聲在臨床應(yīng)用之后，使得評(píng)估精確度有所提高[19,20]，但仍不能滿(mǎn)足臨床的精準(zhǔn)需要。所以，有學(xué)者在術(shù)前進(jìn)行肝穿病理檢查以期更精確知曉供肝情況，但鮮有供肝術(shù)中零點(diǎn)組織病理與術(shù)后隨訪(fǎng)期肝穿病理對(duì)比的追蹤觀察報(bào)道。

本課題組在自己制定的供肝選用標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對(duì)零點(diǎn)肝組織病理與術(shù)后移植物和移植受者生存的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：與零點(diǎn)肝組織相比，隨訪(fǎng)期肝組織炎癥顯著減輕而纖維化程度沒(méi)有顯著變化；供肝零點(diǎn)炎性程度與術(shù)后肝功能指標(biāo)無(wú)關(guān)，而零點(diǎn)纖維化程度與部分肝功能指標(biāo)顯著相關(guān)。本組資料的HBsAg陽(yáng)性供肝是用于緊急情況下的肝移植治療，多數(shù)是MELD評(píng)分較高或進(jìn)展期肝癌患者，這可能是生存率較低的主要原因。本組病例隨訪(fǎng)期內(nèi)死亡20例，其中原發(fā)性肝無(wú)功3例，F(xiàn)2期者2例(2/12)，F(xiàn)3期者1例(1/3)，這可能與供肝質(zhì)量有關(guān)；其余死亡原因分別為腫瘤復(fù)發(fā)11例、感染5例、消化道出血1例，作者認(rèn)為這些死亡與供肝質(zhì)量無(wú)直接關(guān)系。故我們建議，供肝選擇應(yīng)在傳統(tǒng)經(jīng)典選擇標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加零點(diǎn)肝活檢，F(xiàn)0期和F1期者可放心使用，F(xiàn)2期者要選擇性用于病情較輕的受者，F(xiàn)3期者最好不用。

綜上所述，對(duì)于HBsAg陽(yáng)性DCD供肝，零點(diǎn)肝組織病理學(xué)檢查對(duì)于指導(dǎo)供肝的合理使用具有重要意義，F(xiàn)0期和F1期者可正常使用，F(xiàn)2期者選擇性用于病情較輕的受者為宜，F(xiàn)3期者最好不用。通過(guò)科學(xué)選擇供受體，并給予合理抗乙肝措施，能使供肝得到充分利用并獲得良好預(yù)后。