陳 佳 向建文 池秀芳 張 靜 高薇薇 王 越

廣東省婦幼保健院新生兒科 (廣州511442)

早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理功能和胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)不成熟，尤其是出生時胎齡小、體質(zhì)量輕的早產(chǎn)兒，胃腸蠕動乏力，缺乏推進食物前進的動力，經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，可造成一系列近期和遠期不良影響，因此需要對此類早產(chǎn)兒進行干預。本研究為前瞻性隨機對照臨床研究，皆在運用傳統(tǒng)中醫(yī)的方式：四磨湯聯(lián)合穴位按摩應(yīng)用于此類早產(chǎn)兒，并探討其臨床效果，以尋求簡單有效的中醫(yī)的干預措施并臨床推廣使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文對象為2016年1月—2017年6月在本院新生兒科收治的胎齡30～34周、體質(zhì)量1 500 g～2 500 g的，住院2周以上出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒共165例，研究選取住院期間有喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)的早產(chǎn)兒，喂養(yǎng)不耐受診斷標準[1]：符合下列情況之一，考慮為喂養(yǎng)不耐受：①喂奶后胃食管返流，頻繁嘔吐，嘔吐次數(shù)≥ 3 次/d；②奶量不增加或減少> 3 d；③回抽出咖啡樣物，大便潛血陽性；④殘余奶超過30% 或大于2 mL/kg；⑤腹脹，24 h腹圍增加1.5 cm 伴有腸型；⑥體質(zhì)量不增，10 d 后< 10 g/d 等；患兒生命體征穩(wěn)定；胎齡30～34周；出生體質(zhì)量1 500～2 500 g；出生時無窒息史；患兒監(jiān)護人愿意參與本研究，并簽訂知情同意書。隨機分成研究組、對照組，研究組在早產(chǎn)兒常規(guī)診療基礎(chǔ)上予四磨湯加穴位按摩，對照組僅予早產(chǎn)兒常規(guī)診療。兩組一般臨床資料見表1。

表1兩組早產(chǎn)兒臨床因素比較

1.2 穴位按摩方法

將早產(chǎn)兒安撫安靜后，平躺或俯臥，取穴脾俞、胃俞、肝俞、足三里，每個穴位揉按1min，每天上午11:00～12:00 和下午 16:30～17:30，各進行一次；5 d為1療程，共2個療程；

1.3 營養(yǎng)及給藥(四磨湯)方法

均給予鼻飼管喂養(yǎng)(INGF)，配方乳及營養(yǎng)方案：兩組均采用同一種早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)。因入院時間不同，于生后6～12 h開始喂養(yǎng)，平均9 h，從小量起：出生體質(zhì)量1 000～1 500g寶寶，開始1 mL/次，每2 h 1次，每天每次增加2 mL；出生體質(zhì)量>1 500 g者，開始2 mL/次，每2 h 1次，每天每次增加4 mL。靜脈營養(yǎng)：生后第1天起靜脈滴注5%葡萄糖注射液，第2天始滴注6.74%氨基酸，第3天開始滴注20%脂肪乳溶液，劑量分別從0.5 g/(kg·d)開始，每日增加0.5 g/kg，逐漸增至3.0/(kg·d)?？傄毫康?天為60 mL/kg，按15 mL/(kg·d)增加直至150 mL/(kg·d)。腸道營養(yǎng)達418.4 KJ/(kg·d)時停用靜脈營養(yǎng),達全腸道營養(yǎng)。

喂養(yǎng)不耐受的處理：在喂養(yǎng)過程中，需觀察耐受情況，如胃內(nèi)殘留乳不超過上次喂養(yǎng)量的1/3，則將殘留液打回，再將奶補至預計量；若下次仍有殘留，奶量應(yīng)減少2～4 mL；如腹脹較前增加1.5 cm，應(yīng)詳細查體，若體檢正常，可暫停喂1～3 h；如果下次喂奶時仍有上述情況，需拍腹部平片，觀察胃管位置，并排除壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)。治療組INGF前5 min給四磨湯口服液按1.5 mL/kg每次，每天3次，鼻飼管注入。

1.4 監(jiān)測指標

研究組及對照組均全程觀察記錄早產(chǎn)兒有無出現(xiàn)頻繁嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的癥狀；兩組早產(chǎn)兒予喂養(yǎng)前和喂養(yǎng)2周后分別抽取空腹靜脈血留血清查GAS和INS，檢測方法：采用ELISA法檢測，GAS、INS試劑盒為北京福瑞生物工程公司產(chǎn)品。

1.5 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料率的比較用χ2檢驗，計量資料均數(shù)的比較用t檢驗，采用SPSS19.0軟件包統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床觀察消化道癥狀和體質(zhì)量結(jié)果

2.1.1 早產(chǎn)兒出現(xiàn)消化不耐受癥狀情況：治療組早產(chǎn)兒頻繁嘔吐、腹脹和胃潴留發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組早產(chǎn)兒消化道癥狀情況 n(%)

2.2 兩組早產(chǎn)兒血清GAS和INS檢測結(jié)果：兩組早產(chǎn)兒生后空腹血清GAS水平和INS水平都持續(xù)升高，治療前兩組早產(chǎn)兒空腹血清GAS和INS沒有差別(P>0.05)，2周后治療組早產(chǎn)兒的血清GAS和INS高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組早產(chǎn)兒胃泌素水平和胰島素水平

3 討 論

喂養(yǎng)不耐受是早產(chǎn)兒常見的臨床表現(xiàn),也是臨床最棘手的問題之一，主要由早產(chǎn)兒的生理特性決定。早產(chǎn)兒胃容量小，胃腸蠕動慢,吸吮力差,賁門括約肌松弛,胃動力不足易出現(xiàn)胃潴留、嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)不耐受癥[2]。而國內(nèi)外均有研究顯示穴位按摩、音樂療法等可使新生兒嘔吐緩解，使早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長明顯加快[3-8]。而本研究結(jié)果也顯示，脾俞、胃俞、肝俞、足三里等穴位的按摩可以減輕嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的癥狀。

穴位按摩的作用機理，尚不十分清楚，國內(nèi)外均有研究顯示穴位肢體按摩改善新生兒神經(jīng)系統(tǒng)及生長發(fā)育[3-9]，從中醫(yī)理論的角度認為：早產(chǎn)兒屬初生兒、先天不足的胎怯兒，其生長力旺盛，對精微物質(zhì)需求迫切，然而，初生兒脾胃嬌弱，動力不足，易出現(xiàn)脾胃負擔過重，失于運化，氣滯食積而發(fā)為腹脹，胃氣上逆而發(fā)為嘔吐。背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，脾胃病可通過脾俞、胃俞來治療；肝俞穴調(diào)暢氣機；而足三里系胃之下合穴，素有“肚腹三里留”之說法?！鹅`樞·五邪》日：“邪在脾胃,皆調(diào)于三里”，《四總穴歌》日：“肚腹三里留”。所以通過這些穴位按摩,是可以健運脾胃、通暢氣機，改善嘔吐腹脹等癥狀的。

從西醫(yī)角度來說，穴位按摩時，治療信息會通過皮膚的觸覺及壓力感受器沿脊髓傳至大腦,反射性地引起副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,使機體通過神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)，達到更合理的生理平衡狀態(tài)。而胃腸相關(guān)穴位的按摩，可促進胃腸激素的分泌[10-11]。而本文研究結(jié)果顯示,按摩可使GAS及INS水平明顯升高,而GAS及INS為兩種主要的胃腸激素,具有促進胃腸動力，幫助消化吸收的作用，這也是穴位按摩能改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的主要原因。

四磨湯口服液是一種中成藥，主要由木香、枳殼、烏藥、檳榔等藥物組成，木香能疏肝理脾、消積導滯，含有的木香內(nèi)酯、木香堿具有持續(xù)、溫和地促進胃腸道蠕動和收縮的作用；枳殼能改善腸道血液循環(huán)，促進排便；烏藥能順氣降逆、散寒止痛，在組方中起關(guān)鍵性作用，不僅能增強配方中其他藥物的藥理作用，而且能興奮胃腸平滑肌使其收縮活動[12]；檳榔消食，有擬膽堿作用，促進腸道上皮功能及增加腺體分泌，四藥合用，調(diào)理脾胃，促進患兒腸蠕動[13]。

綜上所述，四磨湯聯(lián)合穴位按摩可促進早產(chǎn)兒胃腸激素的分泌，預防改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，促進早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)，這是一個經(jīng)濟簡單的方法推廣應(yīng)用。中西醫(yī)結(jié)合防治早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受具有廣泛前景，值得更多的研究及探討。