曹秋銳 魏保沛 秦艷芳 黃杰霞 郭金彥

江門市五邑中醫(yī)院(江門 529000)

肛裂指齒線以下肛管皮膚破裂后形成棱形裂口或潰瘍，是一種常見的肛管和肛門疾病，以便秘、鮮紅血便、排便時及排便后疼痛為主要臨床表現[1]。該病在早期可經保守治療治愈，若未及時采取有效的治療措施，任由病情持續(xù)發(fā)展下去可形成陳舊性肛裂，需采取手術治療。目前，陳舊性肛裂常用的治療方式為側方內括約肌切開術，通過切斷內括約肌，解除內括約肌痙攣，從而達到治療目的[2]，但該術式術后并發(fā)癥較多，復發(fā)率較高，難以掌握切斷括約肌量，且無法完全處理肛裂并發(fā)癥。肛裂切除帶狀皮瓣推移術是一種新型術式，臨床上常用于治療慢性肛裂，并取得了良好的療效?；诖?，本文嘗試采用肛裂切除帶狀皮瓣推移術治療陳舊性肛裂，對其療效及對肛門功能的影響進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于我院2017年5月—2018年9月間收治的陳舊性肛裂患者120例作為研究對象，納入標準：①符合美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會《肛裂臨床診治指南(第三次修訂)》[3]中的診斷標準，并經病理檢查確診為陳舊性肛裂；②發(fā)病時間>2個月,且保守治療無效；③臨床資料齊全者；④患者及其家屬自愿參加此次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①無手術指征或患有手術禁忌癥者；②合并有腸結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等肛腸疾病；③患有惡性腫瘤、凝血障礙疾病、免疫缺陷疾病者；④妊娠期或月經期婦女。按隨機數字法將研究對象分為研究組(n=62例)和對照組(n=58例)，其中，研究組男30例、女32例；年齡21～68歲，平均年齡(46.56±6.47)歲；病程1～8 a，平均病程(5.85±2.12)a；病理分期：Ⅱ度33例，Ⅲ度29例；對照組男27例、女31例；年齡23～71歲，平均年齡(48.78±6.36)歲；病程1～9 a，平均病程(3.04±2.24)a；病理分期：Ⅱ度30例，Ⅲ例28例。經檢驗，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前常規(guī)灌腸，之后禁食12 h，禁飲6 h，并在于手術區(qū)備皮。

研究組行肛裂切除帶狀皮瓣推移術，具體操作如下：患者取截石位，術野消毒鋪巾后行腰硬聯合麻醉；擴肛至4指，在肛裂遠側緣，距裂口約0.5 cm左右兩側各做一長約1.5～2 cm切口，于裂口遠側緣橫行切開，形成一前窄后寬，梯形全層后推移皮瓣。梭形切除肛裂創(chuàng)面使其新鮮，同時切除并發(fā)的肥大肛乳頭及哨兵痔，直視下切開肛門梳硬節(jié)，分離并切斷部分內括約肌及纖維化組織，將游離皮瓣推移至肛管覆蓋肛裂創(chuàng)面，以3- 0可吸收縫線將皮瓣尖部與肛管黏膜間斷縫合，皮瓣兩側與肛管傷口創(chuàng)面處間斷縫合，縫合時縫線應穿過少量內括約肌，使皮瓣貼合固定于肛管后正中6點位。創(chuàng)口處覆蓋一層明膠海綿墊，并在肛門處置一排氣管，然后用紗塊加壓包扎。

對照組行側方內括約肌切開術，具體操作如下：患者取側臥位，麻醉方式為腰麻，并對外痔、哨兵痔、內痔套扎、肥大肛乳頭等組織先行予以切除；擴肛4指，在距肛緣約1 cm處的肛門右側做一弧形切口，并從切口處向上延伸直至括約肌間溝，使用彎鉗挑出遠側內括約肌，并在其1/3-1/2處切斷，使用3.0薇喬線間斷縫合切口，紗布加壓包扎。

1.3 觀察指標

①比較兩組手術時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間等臨床指標；②比較兩組肛門功能：采用Wexner量表對患者肛門功能進行評估，總分為30分，包括疼痛(腹痛)、排便時間、排便頻率、輔助形式、排便完整性、疼痛困難度、24 h排便失敗次數、便秘持續(xù)病史等八個方面，評分越高，肛門功能越差；③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，對兩組患者進行為期1個月的隨訪，記錄期間發(fā)生便血、尿潴留、肛門疼痛、肛緣水腫、創(chuàng)口感染、肛門失禁等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組臨床指標比較

研究組創(chuàng)面愈合時間、住院時間低于對照組，而手術時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組臨床指標比較

2.2 兩組肛門功能比較

術前，兩組的Wexner評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后各時間段，兩組Wexner評分均出現下降，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2兩組肛門功能比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組便血、尿潴留、肛門疼痛、肛緣水腫、創(chuàng)口感染、肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

肛裂是肛腸外科的多發(fā)病和常見病，患者多因伴隨排便發(fā)生的周期性肛門疼痛及血便而就診。近年來，國內外學者對肛裂的病因學研究從未停止，先后提出了Miles 櫛膜帶學說、Shafik 殘留上皮學說、Blaisdell 柵門學說、Ball 肛瓣學說、Rankin 肛竇學說、Arnous 上皮學說等諸多假說[4- 6]，但均缺乏準確性。直至20世紀50年代，Eisenhammer提出了內括約肌學說，認為肛裂的病因是內括約肌在糞便的刺激下而發(fā)生痙攣或纖維化[7]，此機理為臨床醫(yī)生所廣泛接受。陳舊性肛裂多是在急性肛裂基礎上反復遷延發(fā)展而成，此時患者多處于Ⅱ度或Ⅲ度分期，病情較重，保守治療的療效和意義并不顯著，常需借助手術治療。

基于肛裂的發(fā)病機理，側方內括約肌切開術可通過切斷內括約肌，解除內括約肌痙攣，從而達到治療的目的，是治療肛裂的有效方式。但該術式術后并發(fā)癥較多，復發(fā)率較高，難以掌握切斷括約肌量，且無法完全處理肛裂并發(fā)癥，遠期療效欠佳，是以尋求更有效的治療方式對治療陳舊性肛裂具有重要意義。肛裂切除帶狀皮瓣推移術在解除括約肌痙攣，緩解臨床癥狀的前提下，亦充分利用了肛周皮膚，對促進創(chuàng)面愈合具有正面作用。

本研究結果顯示，研究組手術時間高于對照組，而創(chuàng)面愈合時間、住院時間均低于對照組，說明肛裂切除帶狀皮瓣推移術所需手術時間較長，但術后恢復較快，有利于疾病轉歸。Wexner量表是評價肛門功能的一種方式，具有操作簡便、結果可靠、敏感度高等特點。在本研究中，分析兩組患者術前及術后1周、術后1月、術后半年的Wexner量表評分結果發(fā)現，術后兩組患者的Wexner評分均出現下降，且研究組低于對照組，提示兩組手術均可有效改善患者肛門功能，且肛裂切除帶狀皮瓣推移術的改善效果更佳。有研究表明[8]，側方內括約肌切開術在一定程度上損傷了括約肌功能，并在縫合傷口時增大了肛周皮膚張力，因此，在該術式的治療下部分患者可能會出現不同程度的肛門失禁，但隨著術后時間的遷移其比例會逐漸減少。本文對兩組患者進行了為期1個月的隨訪發(fā)現，研究組便血、尿潴留、肛門疼痛、肛緣水腫、創(chuàng)口感染、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，證實肛裂切除帶狀皮瓣推移術可有效減少并發(fā)癥發(fā)生風險，具有較高的安全性。探究其原因，可能與肛裂切除帶狀皮瓣推移術增加了肛管直徑，并在直視下切開肛門梳硬節(jié)，分離并切斷部分內括約肌及纖維化組織，精準切斷病變部位內括約肌，保留了較多的肛門內括約肌功能有關。

綜上所述，肛裂切除帶狀皮瓣推移術治療陳舊性肛裂具有較好療效，可減少傷口愈合時間和住院時間，提高肛門功能，是一種安全可靠的治療方案。但本研究尚存在樣本量少的不足，可進一步加大樣本量加以證實。