李旭 ，董渠龍 ，房倩羽，張巖

孕晚期子宮血管自發(fā)性破裂發(fā)病率極低，尚無(wú)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)仍有少量報(bào)道，其發(fā)病迅速，無(wú)明確病因，臨床表現(xiàn)根據(jù)出血量不同而表現(xiàn)不一，診斷棘手，出血量大時(shí)可致孕婦腹腔大出血、休克、胎兒急性宮內(nèi)缺氧甚至母兒死亡，需要手術(shù)中確診[1-2]。本文回顧中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心產(chǎn)科收治的1例孕晚期子宮右前壁血管自發(fā)性破裂患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者 女，28歲，漢族，主因孕40周，持續(xù)性右上腹痛2 h，于2018年4月16日收入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期5 d，月經(jīng)周期31 d，量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2017年7月10日，預(yù)產(chǎn)期2018年4月16日。停經(jīng)32 d自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)59 d行彩色超聲（彩超）檢查提示：宮內(nèi)早孕，大小與孕周相符。孕17周自覺胎動(dòng)，活躍至分娩。孕19周行甲狀腺功能檢查及唐氏篩查無(wú)異常。孕24周行口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查未見異常。孕25周行四維彩超檢查未見異常。孕33周余因“腹瀉伴偶有下腹痛”收入院行保胎治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。孕40周出現(xiàn)持續(xù)性右上腹痛2 h，腹痛無(wú)轉(zhuǎn)移，為銳痛，偶有宮縮，無(wú)陰道出血。孕婦入院后胎心監(jiān)護(hù)提示：偶有宮縮，無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）反應(yīng)型。完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，血常規(guī)：血紅蛋白113 g/L、紅細(xì)胞壓積0.338；纖維蛋白原4.02 g/L；血漿D-二聚體4 463.75 ng/mL。尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染病三項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖均正常。產(chǎn)科彩超提示：宮內(nèi)孕單活胎頭位，胎心146次/min，胎盤位于子宮前壁，胎盤下方無(wú)血塊，羊水透聲可。肝膽胰脾彩超及雙腎輸尿管膀胱彩超未見異常。孕婦完善相關(guān)化驗(yàn)檢查后自覺腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)直至癥狀消失，考慮孕婦胎心正常，彩超未見異常，腹痛癥狀已緩解，暫行觀察，繼續(xù)待產(chǎn)。2018年4月18日，孕婦強(qiáng)烈要求行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，遂以“社會(huì)因素”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮右前壁積血塊，量約150 mL，取出血塊，子宮中下段未見破裂出血點(diǎn)，遂行子宮下截橫切，娩出一男胎兒，新生兒哭聲響亮，反應(yīng)好，Apgar評(píng)分9-10-10分，胎盤、胎膜完整娩出后，子宮收縮差，立即將子宮搬出腹壁外，見子宮前壁靠近右側(cè)宮角處血管迂曲增粗，有自發(fā)性破裂口并有活動(dòng)性出血，立即予B-lynch線縱形排式縫合兩針對(duì)破裂口進(jìn)行結(jié)扎止血，考慮子宮收縮差，進(jìn)一步行B-lynch背帶縫合后子宮收縮好轉(zhuǎn)。探查全子宮及雙附件，見右側(cè)輸卵管及闊韌帶血管迂曲怒張，子宮后壁、宮底、右側(cè)卵巢及左側(cè)附件未見明顯異常，遂行剖宮產(chǎn)常規(guī)縫合后結(jié)束手術(shù)。術(shù)中診斷：子宮右前壁血管自發(fā)性破裂（見圖1）。產(chǎn)婦術(shù)后常規(guī)抗炎、抗貧血、促進(jìn)宮縮治療，恢復(fù)良好，術(shù)后第4天出院。

圖1 子宮右前壁血管自發(fā)性破裂

2 討論

子宮血管破裂包括子宮動(dòng)脈破裂和子宮靜脈破裂。子宮動(dòng)脈破裂一旦發(fā)生病情進(jìn)展十分迅速，可導(dǎo)致腹腔大出血，臨床處理極其棘手，若救治不及時(shí)常導(dǎo)致孕婦死亡及胎死宮內(nèi)[3-4]。據(jù)報(bào)道，子宮動(dòng)脈破裂孕婦死亡率高達(dá)30%～40%[5]。子宮靜脈破裂出血較子宮動(dòng)脈破裂相對(duì)緩慢，若破裂口小，孕婦本身的高凝狀態(tài)有自發(fā)小血栓形成堵住破裂口從而達(dá)到止血的可能；若破裂口大，同樣可以引起腹腔大出血從而危及孕婦生命[6]。子宮血管自發(fā)性破裂發(fā)病率極低，臨床十分罕見，其病因不明，可能的機(jī)制包括：①孕晚期子宮血供需求量大大增加，子宮動(dòng)脈充血、子宮靜脈淤血增粗、子宮靜脈壓顯著增高，若腹壓突然增高易引起子宮血管自發(fā)性破裂；②孕婦受到暴力、創(chuàng)傷等直接外作用力導(dǎo)致子宮血管自發(fā)性破裂；③孕婦先天性子宮畸形或者子宮血管發(fā)育不良，在各種因素誘導(dǎo)下導(dǎo)致子宮血管自發(fā)性破裂[7]。子宮血管自發(fā)性破裂臨床表現(xiàn)不一，主要癥狀取決于腹腔內(nèi)出血量。若血管破裂出血量少，臨床癥狀往往不典型，可表現(xiàn)為一過(guò)性輕微腹痛甚至沒有臨床癥狀；若出血量多，可能引起劇烈腹痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、休克、凝血功能障礙、全身彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和胎動(dòng)異常等表現(xiàn)，輔助檢查可見血紅蛋白下降、D-二聚體升高、凝血功能異常、胎心異常等[8-9]。臨床上對(duì)于子宮血管自發(fā)性破裂診斷較為棘手，沒有特異性檢查手段，確診需要手術(shù)中證實(shí)，若臨床癥狀典型時(shí)，需要與胎盤早剝和子宮破裂相鑒別[10-12]。在子宮血管自發(fā)性破裂的治療上，早期識(shí)別、盡早治療是關(guān)鍵[13]。若出血量大，有急腹癥癥狀，應(yīng)該立即手術(shù)，手術(shù)方式根據(jù)母兒情況綜合考慮。若孕周較小，腹腔鏡手術(shù)具有一定的可行性，若孕周較大，孩子出生后有存活可能，可直接行開腹探查術(shù)，術(shù)中同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)[14-15]。有休克癥狀的孕婦應(yīng)該盡早行液體復(fù)蘇，必要時(shí)輸血治療，保證母兒生命安全是第一要?jiǎng)?wù)，術(shù)中結(jié)扎破裂的血管是最有效的治療措施。

本例孕婦孕晚期出現(xiàn)一過(guò)性腹痛癥狀，且癥狀在短時(shí)間內(nèi)自行消失，入院胎心監(jiān)護(hù)提示胎心正常，胎兒無(wú)缺氧表現(xiàn)，抽血化驗(yàn)除了D-二聚體高于正常外，其他均正常，腹部彩超和產(chǎn)科彩超未見異常，加之孕晚期孕婦D-二聚體升高不是腹腔出血的特異性指標(biāo)，故并不能作出明確診斷，所以只能暫行觀察。2 d后孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)為子宮右前壁血管自發(fā)性破裂，子宮右前壁有積血塊，量約150 mL，再回顧其臨床表現(xiàn)，可能是子宮右前壁靜脈破裂口較小，且孕婦在短時(shí)間內(nèi)形成血栓堵住了破裂口從而自發(fā)性止血，所以臨床癥狀只有一過(guò)性的腹痛，而無(wú)大出血表現(xiàn)。值得注意的是，由于孕婦有一定量的內(nèi)出血，所以血漿D-二聚體會(huì)有所增高，但增高幅度并不明顯。同時(shí)，因?yàn)樵袐D內(nèi)出血量不大，所以其他血液指標(biāo)受影響的程度有限，臨床診斷困難。所幸的是，由于孕婦強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)終止妊娠，得以在術(shù)中證實(shí)該病的發(fā)生，若孕婦堅(jiān)持順產(chǎn)，則很有可能在順產(chǎn)過(guò)程中腹壓過(guò)大再次出現(xiàn)子宮血管自發(fā)性破裂、大出血等情況，需急診手術(shù)搶救母兒生命。

綜上所述，子宮血管自發(fā)性破裂臨床罕見，但其病情兇險(xiǎn)，值得引起每位產(chǎn)科醫(yī)生的注意。對(duì)于急性腹腔大出血的孕婦，因手術(shù)指征明確，診斷較為容易，但危險(xiǎn)系數(shù)高。對(duì)于臨床癥狀輕微的孕婦，容易出現(xiàn)對(duì)本病的漏診。所以，在臨床上遇到無(wú)法解釋的腹痛癥狀時(shí)應(yīng)考慮該病發(fā)生的可能性，觀察生命體征的變化，檢測(cè)血紅蛋白的下降程度、D-二聚體等指標(biāo)對(duì)于診斷該病能起到一定的提示作用。