黃麟杰，李聰，熊琳，朱軍，劉慧敏

作者單位：湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院藥學部，湖北 十堰 442008

戴明環(huán)（PDCA循環(huán)）是美國質量管理專家首先提出的，是進行質量管理所應遵循的科學程序。品管圈是PDCA常見的管理方法，其通過自愿參與的原則把性質相似的基層工作人員組成小圈。通過圈內成員團結合作，依據制定好活動方案，最終達到解決問題的目的為提改善工作環(huán)境、提升工作服務質量及合理用藥水平，保證病人的用藥安全［1-2］。焦點循環(huán)管理法（FOCUS-PDCA）是一種新型的質量管理工具，是傳統(tǒng)的PDCA方法的延伸與拓展，目前已經逐漸由企業(yè)管理向醫(yī)院管理延伸［3-5］，已經廣泛用于圍手術病人的管理［6］，護理管理［7］、藥品管理等多個方面［8-9］。門診的處方質量與醫(yī)院的合理用藥息息相關，是醫(yī)學服務水平提升的重要研究課題。門診病人存在流動性大、接觸時間短、依從性差等特點，提高門診處方的合理率既可以提高病人的就醫(yī)體驗，也是醫(yī)院等級評審的要求。國藥東風總醫(yī)院通過FOCUS-PDCA管理法，建立品管圈，加強對醫(yī)院門診處方的干預，降低門診處方的不合理率。本研究對FOCUS-PDCA循環(huán)管理法改善門診處方合理率進行回顧性分析，總結門診處方不合理的主要因素，介紹質量管理工具在提高醫(yī)療質量的積極作用，為提高合理用藥水平、改善醫(yī)療服務質量、提升病人滿意度提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料系統(tǒng)隨機抽取國藥東風總醫(yī)院2015年1月和6月門診處方13 924張，依據《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》和處方點評細則，對所有處方進行合理性點評。采用FOCUS-PDCA循環(huán)法對管理前（2015年1月）和管理后（2015年6月）的處方的合理率進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

1.2.1F階段：發(fā)現(xiàn)問題 門診是醫(yī)院服務的重要窗口，門診處方質量與醫(yī)院的醫(yī)療質量、服務水平、病人滿意度都息息相關。藥學部對2015年1月的處方質量進行評價，初步確定了門診處方合理率與等級評審的要求相比，存在一定的差距，具有明確的提升空間，確定為CQI（Continuous Quality Improvement）題目，即提高門診處方的合理率。

1.2.2O階段：組織建立 成立“門診處方改善小組”，建立品管圈，以臨床藥學室組長為圈長，采取自愿報名的原則，選擇組員7名。確定整個的改善周期為6個月，組長采用甘特圖進行計劃擬定，制定活動的方案、步驟等，并將工作職責根據圈員能力合理分配，明確每個步驟的活動時間及相關責任人。每2周開會1次，每次30 min，主要針對活動過程中出現(xiàn)的問題進行討論，研究解決方案。

1.2.3C階段：明確方向 依據國家和醫(yī)院的點評規(guī)范，對2015年1月的門診處方進行調查分析，確定了處方不合理率排名前5的項目分別是用法不適宜、用量不適宜、用藥與診斷不符、處方缺少診斷、超長時間開藥。采用魚骨圖對造成不合理處方的原因進行分析，具體見圖1。

圖1 湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院2015年1月門診不合理處方原因分析

1.2.4U階段：方案解析 小組成員通過頭腦風暴，魚骨圖分析法，從人、機、料、法、環(huán)五個方面，找出不合理處方產生的原因，總結為以下7個方面：（1）醫(yī)師思想重視程度不夠，并沒有把處方合理率與提升醫(yī)療服務和病人滿意度聯(lián)系起來；（2）醫(yī)院對門診處方醫(yī)師開具處方合理率考核不足；（3）醫(yī)師根據臨床情況實踐進行超說明書用藥但未進行相應的備案程序；（4）臨床藥師深入到臨床與醫(yī)師溝通的時間不足；（5）調劑藥師未能及時與開具問題醫(yī)師進行有效溝通；（6）醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設有待加強；（7）醫(yī)師對有關藥學知識掌握不足（尤其是中成藥）。

1.2.5S階段：合理選擇 針對總結的問題，小組成員通過討論，針對所有的問題，制訂相應的解決方案，如下：（1）積極開展院內培訓，對醫(yī)師進行《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評實施細則》等法律法規(guī)的集中培訓，明確不合理處方的類型，積極解答醫(yī)師關心的問題進行，明確特殊人群（老年人、慢性病、外地帶藥）處方的時長，降低超長時間開藥的處方數，提高醫(yī)師思想認識，規(guī)范醫(yī)師的處方書寫，減少處方缺項；（2）同醫(yī)務部積極合作，建立獎懲制度，每月藥學部定期將抽查的處方點評結果反饋給醫(yī)務部，醫(yī)務部根據情況對相關科室或個人進行處罰，（如：誡勉談話等），并將相關結果進行內網公示；（3）藥學部加強超說明用藥相關流程的宣教，向臨床科室普及超說明書用藥申報流程，藥學部定期對臨床超說明書用藥的醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析，并將結果反饋給臨床，促進臨床超說明書用藥的申報，規(guī)范臨床合理用藥；（4）臨床藥師定期發(fā)布處方評價指標和合理用藥相關信息，同時加強處方點評工作，由月點評改為周點評，并將處方點評結果及時公布上網，督促醫(yī)師合理開具處方；（5）藥師嚴格執(zhí)行“四查十對”，遇到不合理處方及時與醫(yī)師溝通，并記錄在冊，若根據臨床實際情況，確需超常用藥，需醫(yī)師在處方上簽字，否則拒絕調配；（6）醫(yī)院引入合理用藥軟件，對不合理處方提前進行干預，對于缺項處方、用藥頻次不合理的處方，進行事前干預，從技術上減少不合理處方的發(fā)生率；（7）收集藥品說明書，建立本院的《藥品處方集》，安裝合理用藥軟件，方便醫(yī)師對不熟悉的藥品進行查詢。

1.2.6P階段：合理計劃 藥學部與門診部、醫(yī)務部采取聯(lián)合合作的模式，以臨床藥師為活動的主干力量，全面提高醫(yī)院的門診處方質量。降低超長時間開藥，用藥與診斷不符，臨床診斷缺失，用法不適宜，用量不適宜5個方面的處方數。2015年1月的處方（改善前的處方）不合理量認定為366張。根據收集的結果繪制柏拉圖［10-11］，柏拉圖的分布結果顯示，用量不適宜與用藥診斷不符總占比60.93%，是不合理處方的主要存在問題，將此兩大問題作為改善活動的重點。小組建立品管圈，經大家討論決定將圈能力定為85%，由此確定目標值為176張/月。

1.2.7D階段：開展實施 根據“1.2.5”確定措施，逐條進行落實，建立完善組織體系，運用信息系統(tǒng)減少人為錯誤，加強對門診處方合理的考核，充分發(fā)揮藥師的主觀能動性，加強處方點評頻率和相關合理用藥的宣教頻次，規(guī)范臨床超說明書用藥流程，建立完善醫(yī)院的處方集，并針對各個科室的常用藥物開展?？频乃帉W培訓與服務。

1.2.8C階段：定期檢查 門診處方改善小組每月開展階段性總結會議，對于當月中的處方的情況、存在的問題進行總結并商討解決方案，每周將處方點評結果上報醫(yī)務部，在周質量例會上進行通報并進行醫(yī)院內網公示，充分發(fā)揮藥師溝通紐帶作用，及時有效與醫(yī)師進行溝通，保障計劃的可持續(xù)性。

1.2.9A階段：后期處理 通過第一輪的實施檢查，醫(yī)院的處方合理率已經明顯提升，用量不適宜與用藥診斷不符的處方得到大幅度下降。小組成員通過總結、分析、討論，對已經取得的成果進行總結，對于未得到有效改善問題提出新的整改方案，納入到下一輪PDCA循環(huán)中進行改善。

1.3 統(tǒng)計學方法運用SPSS 18.0軟件，對于干預前后的計數數據進行χ2檢驗，若P＜0.05則表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 FOCUS-PDCA實施前后門診處方合理率對比通過第一輪FOCUS-PDCA的管理，門診處方合理率得到有效改善，結果顯示用法不適宜、用量不適宜、缺少診斷處方、超長時間開藥的處方、用藥與診斷不符處方數均得到明顯改善（P＜0.05）。

表1 湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院2015年1月份（干預前）和6月份（干預后）門診處方合理率的改善

2.2 無形成果通過品管圈活動，成員從責任心、團隊協(xié)作、積極配合、溝通交流、解決問題能力、品管圈手法6個方面進行自我評價，并將評分結果見圖2。

圖2 湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院2015年1月（干預前）和6月份（干預后）門診處方質量管理無形成果評價雷達圖

3 討論

FOCUS-PDCA是FOCUS與PDCA的合稱，F(xiàn)OCUS注重分析過程，PDCA注重實施過程，與傳統(tǒng)的PD-CA相比，F(xiàn)OCUS通過對問題的深入分析，全面的發(fā)現(xiàn)潛在問題，積極尋找解決方案，PDCA在FOUCS的分析總結的基礎上，詳細制定實施方案，并不斷修正，通過臨床藥師的溝通作用，取得了明顯的成效。本案例通過FOCUS過程發(fā)現(xiàn)各種不合理處方中用藥與診斷不符、超長開藥（大處方）和用藥用量不適宜的三類問題最為突出，針對這兩個問題深入分析，分別采用PDCA過程進行改進，取得顯著效果。

臨床藥師通過調研，發(fā)現(xiàn)用藥與診斷不符的主要原因是許多老年病人存在多種疾病，需要跨專科開藥，?？漆t(yī)生對非專科的診斷常會遺漏或書寫不規(guī)范。為解決這一問題，醫(yī)院成立多學科聯(lián)合會診門診，請經驗豐富的專家坐診，既提高了門診的處方質量，又避免了病人在不同專科間的頻繁進出，提高了病人的滿意度。

FOCUS對于超長開藥進行分析，總結原因如下：（1）外地病人開藥；（2）老年慢性病病人開藥；（3）醫(yī)師習慣；（4）病人要求，不愿意多跑。針對以上原因，藥師將以上問題進行了分類，并提出了相應的解決的方案，如針對外地病人，根據其具體情況，用藥時長放寬至3個月，對于老年病人，慢性病的處方可適當放寬至1個月，其他病人或普通疾病嚴格執(zhí)行處方管理辦法的相關規(guī)定，即一般處方不超過7 d用量；同時對醫(yī)師加強處方管理辦法的宣傳和培訓、對病人加強合理用藥宣講，改變醫(yī)師和病人的觀念；對于有特殊要求的病人，醫(yī)師須及時報告醫(yī)務部，批準后方可開具等。經過一段時間的努力，超長用藥處方的比例由2.13%降至0.65%。

而處方用法用量不適宜的原因主要有兩個：（1）醫(yī)院藥品品種較為繁多，部分醫(yī)師對于非專科藥品的用法用量不熟悉；（2）存在超說明書用藥，且這一原因引起的用法用量不適宜占50%以上，超說明用藥的存在與某些國內藥品說明書相對于學科發(fā)展滯后、個別醫(yī)師認為劑量與藥效存在正相關性而忽略相應的不良反應和企業(yè)推廣藥物時推薦超說明書用藥［12-14］均有關。而說明書上的“遵醫(yī)囑”使用，也給了醫(yī)師超說書用藥足夠理由。這些問題在PDCA階段得到了解決。醫(yī)院通過引入合理用藥軟件系統(tǒng)，開醫(yī)囑時提供說明書查閱，幫助醫(yī)師避免不熟悉引起的用法用量不適宜。臨床藥師與相應科室進行溝通，明確超說明書用藥是否為科室的常態(tài)用藥，并要求科室提交臨床證據，藥學部聯(lián)合醫(yī)務部組織專家論證投票、提交醫(yī)院倫理委員會、藥事管理與藥物治療委員會審批，審批通過則進行備案方可使用，并與病人簽訂超說明用藥知情同意書；若審核未通過，則視為不合理處方。另外，藥學部對超說明書用藥不定期進行專項點評，規(guī)范這種行為。

本次的實施過程中，處方的合理率由17.34%降至6.68%（P＜0.05），改進效果顯著，但離等級評審細則中關于處方合理率達99%的要求仍存在一定差距，還有改善的空間。經過這次活動可以發(fā)現(xiàn)：把品管圈這種新穎的管理模式引入到醫(yī)院藥學服務中，通過FOCUS-PDCA循環(huán)，能顯著提高藥學服務質量，為我院進行三甲評審工作的開展起到了促進作用，也切實提高了醫(yī)院的管理水平。借助品管圈活動，圈員們提高了溝通交流及解決問題的能力、找到了展示自我才能的平臺，個體的綜合能力和自信心得到了提高；在圈員們的積極相互配合和協(xié)作下，體現(xiàn)了團隊的力量。藥學部準備嘗試使用該方法，在慢性病用藥依從性管理、降低用藥錯誤發(fā)生率等方面進行實踐，進一步提高藥學服務水平。