劉克，任麗麗，樊明超，張淑香，劉婷

作者單位：青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)科ICU，山東 青島 266003

神經(jīng)科危重癥病人普遍存在病情較重、意識不清、長期臥床的狀態(tài)。醫(yī)院獲得性感染，尤其是醫(yī)院獲得性肺部感染是較為常見的并發(fā)癥，嚴重影響病人疾病進程及臨床預后。鮑氏不動桿菌（Acinetobacter baumannii，ABA）是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，在神經(jīng)科危重癥病人中有較高的檢出率［1-2］。作為非發(fā)酵陰性桿菌之一，鮑氏不動桿菌耐藥菌株檢出率有逐年增高的趨勢，耐藥率的變化已經(jīng)引起廣大神經(jīng)危重癥醫(yī)護人員的關注［3］。為初步掌握神經(jīng)科危重癥病人鮑氏不動桿菌醫(yī)院獲得性肺部感染的特點，我們對住院病人下呼吸道分離鮑氏不動桿菌資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2015年12月入住青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)科ICU明確醫(yī)院獲得性肺部感染病人117例，男性54例，女性63例。年齡（54.21±

6.87）歲，年齡范圍為14～79歲。病種分布：腦卒中46例，腦外傷25例，腦血管病術后16例，腦腫瘤術后14例，顱內感染5例，病毒性腦炎3例，其他8例。數(shù)據(jù)由醫(yī)院HIS系統(tǒng)獲取。

1.2 標本及培養(yǎng)鑒定氣道分泌物由有經(jīng)驗護理人員采集，均采集氣道深部標本。氣道分泌物標本每日晨間7：00—8：00采集1次，連續(xù)采集3次。細菌的分離與培養(yǎng)由本院檢驗科細菌室按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》實施。細菌的鑒定及藥敏試驗采用ATB Expression（法國生物梅里埃公司）實施完成。同一病人多次送檢標本檢出相同菌株記為1次結果。

1.3 藥敏試驗細菌培養(yǎng)藥敏學檢測由本院檢驗科細菌室根據(jù)相關規(guī)程操作完成。藥敏試驗采用ATB藥物敏感系統(tǒng)檢測，部分標本采用瓊脂擴散法（K-B法）檢測。結果依據(jù)NCCLS2000年標準對藥敏結果進行判定。質控菌株：為銅綠假單胞菌（ATCC27853），大腸埃希菌（ATCC25922）和金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。

2 結果

2.1 鮑氏不動桿菌檢出情況8年間神經(jīng)科ICU共檢出醫(yī)院獲得性肺部感染病原菌897株，其中117例病人下呼吸道分離鮑氏不動桿菌共122株，占期間檢出細菌株總數(shù)的9.21%。

2.2 ABA耐藥變遷122株ABA對18種抗菌藥物的耐藥性情況分析，122株ABA分離出多耐藥ABA菌株99株，占81.14%；泛耐藥菌株11株，占9.02%。檢出ABA對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性較高，119株敏感，占97.54%。對亞胺培南、美羅培南和比阿培南的耐藥率較高，分別為59.02%、59.84%和71.31%。見表1，圖1。

圖1 122株ABA對18種常用抗菌藥物耐藥情況對比

3 討論

表1 8年間檢出122株ABA對18種常用抗菌藥耐藥性對比/%

醫(yī)院獲得性肺炎是神經(jīng)危重癥病人較為常見的并發(fā)癥，這與神經(jīng)科危重癥病人疾病特點密切相關。該類病人普遍存在病情危重、意識不清、營養(yǎng)不良和機體免疫力下降等危險因素，導致氣道自潔能力嚴重下降，氣管插管和氣管切開等侵襲性人工氣道建立率所占比例較高［4］。鮑氏不動桿菌是廣泛存在于自然環(huán)境中的非發(fā)酵菌屬革蘭陰性桿菌。ABA是一類條件致病菌，普遍存在于各種物體及皮膚表面，是常見的呼吸道定植菌，主要借助于直接接觸傳播造成交叉感染［5-6］。

ABA是神經(jīng)科危重癥病人醫(yī)院獲得性肺炎重要的病原菌，近年來耐藥現(xiàn)象逐漸加重。本組資料顯示，2008年1月至2015年12月總計在117例醫(yī)院獲得性肺炎病人下呼吸道檢出致病ABA 122株，其中泛耐藥菌株11株，占9.02%。碳青酶烯類抗菌藥物如美羅培南、亞胺培南和比阿培南是傳統(tǒng)上治療ABA常用藥物。近幾年報道顯示ABA對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率急劇升高，均達50%以上［7-8］。本研究顯示：ABA對亞胺培南、美羅培南和比阿培南的耐藥率分別為59.02%、59.84%和71.31%。目前普遍接受的觀點認為，大量不合理抗菌藥物的濫用是導致ABA耐藥率增高的重要原因，尤其是廣譜抗菌藥物的選擇性壓力所致。ABA致病力較弱，但是耐藥性較強且存在復雜的耐藥機制，主要包括：（1）細菌外排泵過度表達導致到達作用靶位藥物的有效濃度下降；（2）產生如超廣譜β-內酰胺酶、OXA-23酶、頭孢菌素酶和氨基糖苷類修飾酶等抗菌藥物滅活酶，降低抗菌藥物有效濃度；（3）細菌表面形成生物膜，抗菌藥物很難通過生物膜到達細菌內部產生作用；（4）膜孔蛋白減少或缺失使β-內酰胺類藥物無法進入細胞內與受體蛋白結合，從而喪失抗菌活性；（5）不動桿菌屬極易經(jīng)質粒結合方式獲得耐藥基因，使轉錄合成的靶位蛋白改變，導致β-內酰胺類藥物無法與其結合產生殺菌效應［9-11］。

本組監(jiān)測資料顯示，ABA對單獨頭孢菌素及青霉素制劑均存在較高的耐藥率。ABA對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，122株ABA中檢出耐頭孢哌酮/舒巴坦菌株3株，耐藥率為2.46%。頭孢哌酮屬于三代頭孢菌素，主要通過抑制細菌細胞壁的合成產生殺菌作用。舒巴坦是1類β-內酰胺酶抑制劑，其與β-內酰胺酶結合使后者失去活性，從而抑制耐藥ABA的耐藥作用。頭孢哌酮/舒巴坦是三代頭孢菌素頭孢哌酮與β-內酰胺酶抑制劑舒巴坦的復方制劑，使二者結合抑制耐藥作用從而使頭孢哌酮殺滅ABA。ABA對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，是目前臨床應用治療下呼吸道ABA感染的常用最佳藥物。需要注意的問題是，ABA對頭孢哌酮/舒巴坦MIC值偏高，臨床使用需較大劑量，嚴格適應證。加強細菌耐藥性監(jiān)測，制定有效措施，加強環(huán)境消毒和手衛(wèi)生的執(zhí)行，防止多耐藥和泛耐藥ABA醫(yī)院感染流行［12］。合理合規(guī)使用抗菌藥物是控制ABA耐藥性增加的重要手段［13］。應盡量避免不規(guī)范的經(jīng)驗性用藥，及時進行微生物檢查，根據(jù)藥敏結果合理選用抗菌藥物。