馮偉，劉紀(jì)恩，勾瑞恩，曹珺

作者單位：鄭州市第一人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000

跟骨骨折多由高能量損傷所致，約占全身骨折的2%，75%的骨折涉及距下關(guān)節(jié)面，致殘率高達(dá)30%［1］。骨折復(fù)位后跟骨內(nèi)部易形成骨質(zhì)缺損區(qū)，有學(xué)者認(rèn)為骨缺損＞2 cm時(shí)，必須一期植骨填補(bǔ)空腔，以避免關(guān)節(jié)面塌陷、骨不愈合等［2-3］。然而反對(duì)者則認(rèn)為，植骨并不能起到有效支撐及防止關(guān)節(jié)面的再塌陷的作用，并且增加術(shù)后感染及切口不愈合等風(fēng)險(xiǎn)，且增加病人負(fù)擔(dān)［4］。傳統(tǒng)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)集中在骨折術(shù)后關(guān)節(jié)面是否塌陷、骨折愈合情況及并發(fā)癥多少等方面，卻忽略了遠(yuǎn)期患足功能改善的整體情況。Sanders等［4］長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪結(jié)果認(rèn)為植骨并不能提高跟骨骨折病人遠(yuǎn)期患足功能，并且會(huì)導(dǎo)致更多的并發(fā)癥。就SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是否植骨，一直是備受學(xué)者們關(guān)注爭(zhēng)議。為此我們對(duì)144例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折采用植骨與非植骨內(nèi)固定治療，旨在探討術(shù)中植骨與否對(duì)術(shù)后患足功能的影響情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料鄭州市第一人民醫(yī)院2011年4月至2014年12月期間收治的144例閉合性跟骨骨折；Sanders分型：Ⅱ型74例，Ⅲ型70例。根據(jù)術(shù)中是否植骨分為非植骨組76例，其中，男47例，女29例，年齡（35.7±2.1）歲；植骨組68例（自體髂骨20例，同種異體骨48例），其中，男46例，女22例，年齡（34.1±5.2）歲。兩組病人的性別、年齡、骨折類型、受傷機(jī)制、入院時(shí)間等基線資料相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。所有納入病人對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合性新鮮跟骨骨折；（2）SandersⅡ、Ⅲ型骨折；（3）術(shù)前患肢功能正常，依從性良好，術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）跟骨病理性骨折、開放性骨折；（2）全身情況差及存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定術(shù)后定期隨訪，最長(zhǎng)達(dá)5年，隨訪時(shí)間（3.4±1.1）年。重點(diǎn)比較末次隨訪時(shí)患足的Bohler角和Gissane角；術(shù)后患足Kofoed評(píng)分及Maryland評(píng)分情況。

1.4 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

1.4.1手術(shù)方法 所有手術(shù)由固定醫(yī)師完成，術(shù)中病人是否植骨隨機(jī)選擇。病人健側(cè)臥位，麻醉成功后，止血帶驅(qū)血，自外踝下2 cm做弧形切口，長(zhǎng)約4～5 cm。骨膜下銳性剝離，翻開軟組織瓣，充分暴露跟骨外側(cè)壁，適當(dāng)內(nèi)翻跟骨可獲得距下關(guān)節(jié)面顯露，撬開跟骨外側(cè)壁骨折塊，復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊，使距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。糾正跟骨塌陷，恢復(fù)跟骨高度。鈍性擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨的寬度，用骨膜剝離器擠壓，使外側(cè)壁平整。斯氏針臨時(shí)固定，透視下骨折復(fù)位滿意和關(guān)節(jié)面平整后，觀察組直接鈦板固定。對(duì)照組于骨缺損處給予植骨（其中20例病人，術(shù)中取同側(cè)自體髂骨塊；其余48例病人，選擇同種異體骨置入，骨條置入前，全部在地塞米松+慶大霉素混合液中浸泡0.5 h），然后選用大小合適的解剖型鈦板固定。放置引流管，全層縫合切口。

1.4.2圍手術(shù)期處理 術(shù)前完善跟骨側(cè)位及軸位X線片，完善跟骨CT等檢查，明確骨折類型。急診施術(shù)62例，其余82例因入院時(shí)軟組織腫脹嚴(yán)重，予患肢抬高、制動(dòng)、消腫止痛、改善循環(huán)處理，待腫脹減輕，皮膚出現(xiàn)皺褶后施術(shù)。

術(shù)后處理：非植骨組病人術(shù)后平均2～3 d拔出引流管，植骨組平均5～6 d拔出引流管；植骨組病人于術(shù)后4周開始患肢負(fù)重鍛煉，非植骨組于術(shù)后8周開始負(fù)重鍛煉。負(fù)重前以下肢肌力訓(xùn)練和踝泵練習(xí)為主；開始負(fù)重后，緩慢去除拐杖，逐漸增加患肢負(fù)重力量直至正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（組間比較為成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較為配對(duì)t檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a＝0.05。

表1 SandersⅡ、Ⅲ型骨折144例基線資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組比較結(jié)果非植骨組與植骨組相比，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面并無明顯優(yōu)勢(shì)（P＞0.05），但術(shù)后切口愈合時(shí)間及平均住院日，非植骨組明顯優(yōu)于植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較/xˉ±s

末次隨訪時(shí)，非植骨組Bohler角和Gissane角分別為32.7°±2.1°和137.1°±7.2°，植骨組Bohler角和Gissane角分別為31.6°±3.2°和134.1°±6.8°，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較/（°，±s）

表3 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較/（°，±s）

組別非植骨組術(shù)前末次隨訪差值t值 P值植骨組術(shù)前末次隨訪差值t值 P值成組t值，P值術(shù)前末次隨訪例數(shù)76 68 Bhler角16.8±1.7 32.7±2.1-15.9±2.4 3.110 0.004 17.4±0.8 31.6±3.2-14.2±1.8 8.072 0.000 0.918，0.366 0.844，0.405 Gissane角150.7±4.8 137.1±7.2 13.6±14.3 3.155 0.003 154.9±5.3 134.1±6.8 20.8±16.1 2.735 0.010 0.039，0.969 0.138，0.891

末次隨訪時(shí)，兩組病人的Maryland評(píng)分分別為（84.4±11.2）分和（81.7±9.4）分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Kofoed評(píng)分分別為（81.4±10.7）分和（82.5±8.8）分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

并發(fā)癥情況：同種異體骨置入組術(shù)后切口延遲愈合10例，感染1例；自體髂骨置入組病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度的取骨部位疼痛，對(duì)癥處理后癥狀均獲得緩解。兩組病人術(shù)后半年隨訪時(shí)骨折全部愈合，植骨組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，非植骨組1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

表4 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人末次隨訪時(shí)足部功能恢復(fù)情況（/分，ˉ± s)

表4 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人末次隨訪時(shí)足部功能恢復(fù)情況（/分，ˉ± s)

組別植骨組非植骨組t值 P值例數(shù)76 68 Maryland評(píng)分84.4±11.2 81.7±9.4 1.459 0.154 Kofoed評(píng)分81.4±10.7 82.5±8.8 1.098 0.280

圖1 男，32歲，左側(cè)跟骨骨折，術(shù)中未予以植骨；A～D為術(shù)前跟骨側(cè)軸位X線片和跟骨CT；E、F為術(shù)后1周X線，顯示骨折復(fù)位良好，G、H為術(shù)后1年X線，骨折愈合良好，未見骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷

3 討論

跟骨是最大的跗骨，共有4個(gè)小關(guān)節(jié)，由于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)特點(diǎn)，骨折后常波及周圍關(guān)節(jié)面，尤其以距下關(guān)節(jié)受累最為常見［5］。跟骨骨折后足部形態(tài)和生物力學(xué)穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面塌陷、移位，容易誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至致畸致殘。其中SandersⅢ型骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率高［6］。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療力爭(zhēng)解剖復(fù)位，主要以手術(shù)復(fù)位、釘板固定為主，并被廣泛使用［7］。但是，近年來亦有文獻(xiàn)報(bào)道小切口克氏針固定等微創(chuàng)療法也可取得較好的臨床效果［8］。手術(shù)治療旨在恢復(fù)跟骨解剖關(guān)系。因跟骨為松質(zhì)骨，骨折復(fù)位后，中心殘留骨質(zhì)缺損區(qū)，但是跟骨周圍血運(yùn)豐富，骨愈合能力較強(qiáng)，因此，目前就術(shù)中是否需要一期植骨及其遠(yuǎn)期療效仍存在爭(zhēng)議［9］。

本研究中共納入144例病人，隨機(jī)選擇是否植骨處理。其中植骨組68例，術(shù)前病人自行決定選擇植骨類型，術(shù)中植骨以填滿空腔為準(zhǔn)。術(shù)后平均隨訪（3.4±1.1）年，所有病人均已取出內(nèi)固定裝置。末次隨訪時(shí)，非植骨組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面，與植骨組無明顯差別，但切口愈合時(shí)間及平均住院時(shí)間差異明顯。取自體髂骨組病人術(shù)后切口雖無明顯排異反應(yīng)，但術(shù)后取骨部位疼痛明顯，增加了病人痛苦；同種異體骨植入組病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度的排異反應(yīng)，傷口滲液明顯，最終10例病人出現(xiàn)傷口延遲愈合，1例病人發(fā)生傷口感染。兩組病人術(shù)后半年隨訪時(shí)骨折全部愈合，植骨組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，非植骨組1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

末次隨訪時(shí)，兩組患足功能恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與之前眾多研究結(jié)果相似［4］。末次隨訪時(shí)，非植骨組Bohler角和Gissane角分別為32.7°±2.1°和137.1°±7.2°，植骨組Bohler角和Gissane角分別為31.6°±3.2°和134.1°±6.8°，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Maryland和Kofoed評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)價(jià)跟骨骨折術(shù)后患足功能的重要指標(biāo)，并被廣泛使用。在本研究，末次隨訪時(shí)，兩組Maryland評(píng)分分別為（84.4±11.2）分、（81.7±9.4）分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Kofoed評(píng)分分別為（81.4±10.7）分和（82.5±8.8）分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中植骨組病人術(shù)后4周即開始負(fù)重鍛煉，但是基于骨折穩(wěn)定性考慮，非植骨組術(shù)后8周開始負(fù)重鍛煉，這與張堅(jiān)若等研究結(jié)果一致［2］。我們認(rèn)為，植骨結(jié)合鈦板增加了早期跟骨關(guān)節(jié)面的抗壓能力，利于維持早期跟骨高度，但是植骨引起的排異反應(yīng)使傷口感染、延遲愈合危險(xiǎn)性增高。文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)切口術(shù)后皮膚壞死等傷口相關(guān)并發(fā)癥為2%～11%，軟組織感染發(fā)生率為1.3%～7%，并且傷口并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間和出血量相關(guān)［10-11］。非植骨組病人術(shù)后既無排異反應(yīng)，又無醫(yī)源性損傷，術(shù)后傷口滲血、滲液極少，愈合也率較高。事實(shí)證明非植骨組病人，骨折復(fù)位后僅依靠鈦板支撐，術(shù)后早期同樣可獲得良好的穩(wěn)定性。病人早期可在支具保護(hù)下拄拐下地活動(dòng)，但是我們建議病人術(shù)后8周開始負(fù)重練習(xí)，并在此期間嚴(yán)格進(jìn)行踝泵、下肢肌力康復(fù)鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓及肌肉萎縮等并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)植骨與否并非是決定術(shù)后患足功能的關(guān)鍵因素，與之前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［12-13］。跟骨為松質(zhì)骨，植骨后支撐作用有限，并不能有效防止關(guān)節(jié)面的再塌陷；并且異體骨更容易導(dǎo)致排斥反應(yīng)，增加術(shù)后感染及切口不愈合風(fēng)險(xiǎn)，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，植入的骨塊不易穩(wěn)定，有可能移位壓迫神經(jīng)和肌腱。術(shù)中選擇合適的內(nèi)固定裝置維持復(fù)位，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，內(nèi)部松質(zhì)骨可很快重建骨小梁；術(shù)后正確的康復(fù)鍛煉也是保證手術(shù)成功的重要因素。

骨折復(fù)位后是否需要一期植骨，目前仍無共識(shí)，因此對(duì)跟骨治療方式的選擇應(yīng)從跟骨骨折移位等實(shí)際情況出發(fā)，結(jié)合病人身體狀況及功能要求，選擇適合病人的個(gè)體化治療方案，力求最大限度地恢復(fù)患足功能。本研究認(rèn)為對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是治療的關(guān)鍵，早期配以支具保護(hù)和康復(fù)鍛煉，適當(dāng)延長(zhǎng)患肢負(fù)重時(shí)間，非植骨組可獲得更優(yōu)的臨床效果，并且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，植骨與否并無明顯區(qū)別。同時(shí)，由于不需植骨，可明顯降低病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得應(yīng)用和推廣。