高紅霞 張慧 葉清 陳迎春 李浩淼 李云蕭 蘇岱 常靜肼

1 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，武漢，430030

在全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平總書記指出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，體現(xiàn)國家對國民健康的總體價值觀和發(fā)展愿景。當前我國處于快速人口老齡化階段，老年人口是健康的脆弱人群，也是慢性病和重大疾病高發(fā)群體，為其提供科學合理的健康管理與服務具有重要價值意義。近年來隨著國家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式的轉變，農村老年人健康管理也不斷與全科醫(yī)生制度建設、分級診療制度建設和家庭醫(yī)生簽約服務等工作結合[1]。但目前老年人健康管理碎片化特征明顯，無論是健康管理的服務內容還是提供方式都沒有形成完整體系，均未能考慮醫(yī)養(yǎng)結合、留守家庭特征等社會環(huán)境對老年人健康管理的新要求，與老年人的需求存在較大差距。本研究通過梳理農村老年人健康管理的內涵及其供給機制，提出鄉(xiāng)村醫(yī)生如何改進和完善老年人健康管理模式。

1 傳統(tǒng)農村老年人健康管理的內涵

根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范的要求，當前實際開展的老年人健康管理的內容可以劃分為兩類。①直接的老年人保健工作， 主要包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查、健康指導和每年為老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務等5個方面。②基本公共衛(wèi)生服務項目中包含的老年人保健工作，如健康檔案、教育教育、慢性病管理、中醫(yī)藥體質辨識中針對老年人的服務。從服務方式和內容上看，上述兩類管理工作沒有很好地銜接，特別是后者由于其工作對象不僅僅是老年人，缺乏以人性化、一體化的方式，根據(jù)老年人需要和特征提供服務[2]。

筆者認為，從國家的基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范之中雖然可以解讀出農村老年人健康管理的內容，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生作為老年人健康的守門人，在健康管理和服務提供時如果只滿足于完成基本公共衛(wèi)生任務，忽略農村老年人健康管理需求特征與變化，缺乏從生理、心理和社會支持的角度為老年人提供“以人為本的一體化衛(wèi)生服務”，難以滿足老年人的需求。

為了解當前鄉(xiāng)村醫(yī)生對老年人健康管理服務的實際開展情況，研究組采用問卷調查和實地走訪的形式，選擇江蘇、湖北、安徽、甘肅4個省份149名鄉(xiāng)村醫(yī)生的老年人健康管理供給情況進行現(xiàn)場資料采集。同時通過與衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生院有關人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等關鍵知情人進行深入訪談，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生在老年人健康管理中面臨的困難與問題。

2 農村老年人健康管理內容之間的割裂問題

2.1電子健康檔案在老年人健康管理中的主線作用未能有效體現(xiàn)

電子健康檔案在老年人基本公共衛(wèi)生服務和健康管理中起著基礎支撐和便民服務的作用。當前村衛(wèi)生室的健康檔案主要是首次個人健康信息的錄入，而圍繞隨訪、體檢、門急診、轉診和住院服務結果的個人健康信息更新不及時，不利于健康分級管理和健康狀況追蹤。隨著將來家庭醫(yī)生簽約服務的深入開展，以及老年人健康預警系統(tǒng)的運行與服務的開展，健康檔案利用將對老年人身體狀況變化的預測和健康行為干預發(fā)揮重要作用。

2.2 基本公共衛(wèi)生服務模塊內部的割裂

主要表現(xiàn)為基本公共衛(wèi)生服務項目中的老年人特殊項目與普通人群的服務內容之間缺乏有效融合，如健康教育如何與老年人健康指導、身體狀況隨訪、健康體檢結果等銜接?？紤]到當前農村留守居民“老幼婦”特征，健康宣傳、教育、干預需要改變傳統(tǒng)做法，體現(xiàn)價值性、需求性。

2.3 個性化服務與基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務模塊的服務割裂

當前的醫(yī)療系統(tǒng)以醫(yī)療模式為主，但需要包含社會層面的醫(yī)療服務，并以此作為解決人口健康需求的一種手段[3]。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生只關注老年人身體病患和功能障礙，如對病情穩(wěn)定的慢病患者給予長處方，為行動不便的老年患者提供方便，但對老年人的心理疏導和社會援助還不夠，鄉(xiāng)村醫(yī)生也表示自己缺乏心理知識，需要進行相關的培訓，拓展各種類型的個性化簽約服務[4]。

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生與服務團隊之間并未實現(xiàn)有質量的分工與合作

家庭醫(yī)生團隊包括核心團隊即全科醫(yī)生、全科護士和預防保健人員，以及支持團隊，包括康復、中醫(yī)、心理、醫(yī)技人員等[5]。目前從形式上講，鄉(xiāng)村醫(yī)生都有一個工作團隊，團隊聚集了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至是縣級醫(yī)院的專家，共同開展工作。但實際工作中，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員限制，沒有提供有效的技術支持和業(yè)務指導，一體化管理平臺還未發(fā)揮應有作用，家庭醫(yī)生團隊協(xié)作職能較弱。

3 農村老年人健康管理普遍存在的質量問題

3.1 基本醫(yī)療模塊的質量

3.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生診療能力不足，村衛(wèi)生室成為農村居民的取藥點。村衛(wèi)生室是距離農村居民最近的醫(yī)療服務機構，第五次衛(wèi)生服務調查結果顯示，我國農村地區(qū)56.4%的患者選擇在村衛(wèi)生室或村診所就診。老年人行動不便，同時疾病相對高發(fā)，對村醫(yī)服務的需求更為頻繁。本研究發(fā)現(xiàn)，96%村醫(yī)表示提供單純取藥服務，這種狀況增加了老年人用藥的安全隱患,例如多重用藥、不合理處方、依從性差以及藥物不良反應增加等。

3.1.2 中醫(yī)服務整體供給度較低，鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)供給能力和內容差異較大。中醫(yī)藥注重人體功能綜合調節(jié)，具有慢性病防治的優(yōu)勢，更適合中老年人群。以往研究顯示，46.63%農村慢性病患者接受中醫(yī)藥治療[6]，需要相應的中醫(yī)藥服務供給能力來匹配。本研究發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室門診總量中的中醫(yī)門診占比有較大的地方差異。受地方中醫(yī)藥政策的帶動，甘肅中醫(yī)門診占較高比例，2017年樣本鎮(zhèn)的中醫(yī)藥門診占全年門診的29.54%；江蘇大豐和湖北當陽樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的比例分別是2.9%和2.0%。從供給能力上看，149名村醫(yī)中能夠提供拔火罐、針灸、推拿按摩、敷貼、刮痧的比例分別為54.4%、50.3%、42.3%、32.2%和26.8%。同時為了促進中醫(yī)藥服務，盡管甘肅農村地區(qū)免費為居民發(fā)放中醫(yī)藥保健工具箱，但利用率低，很多老年人因不會操作將其閑置家中。

3.1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉診服務方式缺乏實用性，無法有效滿足老年人的需求。雙向轉診制度可以使居民獲得連續(xù)便捷的醫(yī)療服務[7]，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為老年人就診的第一接觸人，在老年人就醫(yī)過程中發(fā)揮重要的意見領袖作用，為老年人提供合理的轉診建議，并對轉診情況進行追蹤。本研究的調查顯示，84.6%鄉(xiāng)村醫(yī)生表示會為居民提供轉診服務。但從轉診服務方式看，88.7%的村醫(yī)表示會提供轉診建議，該服務的供給程度是46.72%；77.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生會聯(lián)系醫(yī)生和車輛，該服務的供給程度是30.42%；43.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生會全程陪同病人，該服務的供給程度是 9.37%。隨著農村醫(yī)共體的建設，鄉(xiāng)村兩級機構納入縣域統(tǒng)籌，醫(yī)共體內的網(wǎng)絡平臺將為基層轉診服務提供便利。老年人轉診中存在較多的明確轉診機構和醫(yī)生的需求，需要鄉(xiāng)村醫(yī)生在了解縣域內特色?？坪蛯＜一A上，為老年人提供實在的轉診服務，如提前預約專家、預約病床、提供就診綠色通道等。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務模塊的質量

3.2.1 健康宣傳和教育沒有考慮老年人的實際需求，組織和宣傳形式單一。調查中發(fā)現(xiàn)，健康教育的印刷資料一般以放置在村衛(wèi)生室由患者自取為主，但老年人文化程度不高，宣傳冊對他們健康知識和行為的改善的效果不明顯。健康教育形式和內容均沒有抓住老年人的特征和需求。

3.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生對老年人的隨訪內容粗放，應該注重個性化隨訪。目前老年人的隨訪主要體現(xiàn)在對高血壓、糖尿病患者等慢性病患者的隨訪工作中，非慢性病老年人被排除在外。實際隨訪工作并未嚴格按照程序執(zhí)行，隨訪內容粗放，由此帶來后期干預策略的共性問題，很難觸及到老年人的個性化層面。如老年人家庭藥箱查看、有針對性地指導合理用藥、獨居老人的隨訪工作等問題需要重視。同時還存在部分鄉(xiāng)村醫(yī)生將隨訪工作作為對老年人慢性病管理的干預對策，沒有真正落實健康干預。

3.2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生對老年人體檢結果的反饋能力弱。老年人體檢內容涉及心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液等，由于專業(yè)技能的限制，村醫(yī)向村民進行體檢結果的反饋能力有限，無法滿足村民體檢后的潛在健康需求。此外老年人中醫(yī)藥體質辨識的開展難度較大，鄉(xiāng)村醫(yī)生對體質辨識的33項內容不熟悉，服務提供不規(guī)范。

3.3 個性化服務模塊的質量

鄉(xiāng)村醫(yī)生為村民提供個性化健康服務，包括個性化的健康咨詢(98.6%)、家庭醫(yī)生簽約服務(92.6%)、臨終關懷服務(69.2%)、空巢老人探望(50.0%)、免費霧化治療(38.5%)、租借氧氣瓶(38.5%)等，但個性化服務提供比例和內容質量差距大。臨終關懷、空巢老人探望等服務除了要求村醫(yī)滿足老年人的行為和生理健康的需求外，還需要關注心理上的恐懼、孤獨、安慰等情感需求，村醫(yī)服務存在差距。一些地方盡管設定了老年人簽約服務包，但實際中享受個性化服務包的人數(shù)不多。究其原因，是當?shù)夭淮嬖谶@類特殊服務需求，還是服務包的設置沒有反映居民的實際需要，只是在公共衛(wèi)生服務項目基礎上的服務延伸，內容涉及和拓展不足，值得研究[8]。

4 農村老年人健康管理新內涵的界定

農村老年人健康管理的內涵需要考慮如下要點：①解決當前老年人健康管理內容存在的割裂和質量問題；②農村未來醫(yī)養(yǎng)結合背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生的老年人健康管理的職責和要求；③簽約服務下鄉(xiāng)村醫(yī)生的老年人健康管理服務新模式；④老年人心理健康的需求；⑤老年人的特征與服務需求特征。這就要求無論從管理內容還是管理方式上，都要對當前農村老年人健康管理的內涵進行重新界定。

基于此，我們認為農村老年人健康管理的內涵是：在縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導下，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為健康管理主體，向老年人提供融合基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務和個性化服務為一體的健康管理與服務。該內涵打破傳統(tǒng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生局限于基本公共衛(wèi)生服務項目的老年人健康管理方式，將如何為老年人提供科學有效、以人為本的一體化服務納入總體考慮，結合老年人生理、心理、社會支持的需求，為老年人提供涵蓋基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務項目和個性化服務的綜合健康管理[9]。

因此，本文在考慮供需雙方的情況，將老年人健康管理的內容按照服務性質，劃分為基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和個性化服務3個模塊(圖1)。其中，個性化服務包括那些不屬于基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，但在簽約服務和醫(yī)養(yǎng)結合趨勢下老年人健康管理不可忽略的內容，如個性化宣傳、空巢老人探望等。在新內涵中，鄉(xiāng)村醫(yī)生在功能定位和國家政策要求下，結合未來農村健康發(fā)展需求，依托鄉(xiāng)村醫(yī)生團隊，進行農村老年人健康管理。

5 基于服務三角模型的農村老年人健康管理供給機制

老年人健康管理的目標是識別、篩選老年人的健康風險因素，對風險因素進行干預，以實現(xiàn)老年人生理、心理和社會支持的全面健康管理。綜合前述各個模塊，我們認為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的老年人健康管理內容與形式同健康管理目標、老年人需求特征之間存在較大差距，也未體現(xiàn)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務、個性化服務融合的整體性協(xié)調性原則。為此，需要優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生老年人健康管理服務模式，以滿足老年人的健康需求為導向，加速老年人健康管理供給側改革。

5.1 顧客價值的整體性：“服務三角模型”理念

“服務三角”最早應用于管理界，由美國管理學者阿爾布瑞契特與詹姆克構建，其核心內容是:在經(jīng)營管理中，公司的整體性運作被緊密結合在一個以顧客為中心的服務三角關系中，這三個角分別代表服務戰(zhàn)略、公司系統(tǒng)和人力資源[10]。服務三角模型突出了以“顧客價值”為核心，強調以顧客的基本利益為前提，促使生產(chǎn)者社會向顧客社會轉型。

圖1 老年人健康管理的新內涵

在農村老年人健康管理中，“顧客價值”是指將老年人的健康管理需求置于服務提供的核心位置。借鑒該模型，可以將滿足老年人健康管理需求為本的理念透過服務關系形象地展現(xiàn)出來，但前提是需要從整體性上把握老年人健康管理內容之間的內在聯(lián)系，并以此探知科學的運行機制。

5.2 基于服務三角模型的農村老年人健康管理供給模型構建

本文借鑒“服務三角模型”的核心思想和框架，以滿足老年人需求為中心，從供給理念、供給系統(tǒng)、人力財力資源3個方面來研究實現(xiàn)老年人健康管理供給實現(xiàn)路徑，嘗試建構老年人健康管理供給模型，見圖2。

5.2.1 以老年人需求為中心的健康管理供給理念。在健康中國的戰(zhàn)略背景下，以老年人健康為中心，從老年人生理、心理和社會支持的需求出發(fā)，整合健康服務力量，按照整體性協(xié)調性提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務和個性化服務。全面的需求表達和精準的需求分析是老年人健康管理供給的決策依據(jù)[11]。鄉(xiāng)村醫(yī)生需要發(fā)揮自己的信息優(yōu)勢、溝通優(yōu)勢、地利優(yōu)勢、信任優(yōu)勢、經(jīng)驗優(yōu)勢；同時利用大數(shù)據(jù)思維和方法，動態(tài)更新老年人健康信息庫。

5.2.2 農村老年人健康管理供給系統(tǒng)。老年人健康管理由縣級醫(yī)療機構統(tǒng)籌規(guī)劃，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生作為執(zhí)行機構提供服務。安徽阜南通過整合老年人健康服務力量，縣級醫(yī)院為老年人開具用藥和健康教育“雙處方”；實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)臨床醫(yī)生包村，促進老年人的公衛(wèi)和醫(yī)療服務融合；鄉(xiāng)村醫(yī)生成為老年人健康宣傳員、慢病管理員和醫(yī)共體導診員，實現(xiàn)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室三級聯(lián)動。

同時考慮到目前村級層面單一的服務，可考慮納入健康相關因素和部門。①納入社會資本，使私立醫(yī)院和私人診所共同參與到老年人健康管理中，協(xié)調多方職能，構建老年人健康管理的多元主體協(xié)同供給機制。②納入機構，通過與村委會、志愿者等合作，利用村委會的權威、豐富的組織資源，對居住分散、組織化程度低的老年人進行健康教育。建立鄉(xiāng)村老年心理健康服務中心，開展個性化心理健康咨詢，強化農村老年心理健康服務[12]。

5.2.3 農村老年人健康管理的人力、財力資源。老年人健康管理服務的有效供給有賴于得力的組織管理人員和專業(yè)技術人才保障；離不開對老年人健康管理的財力投入、隨訪設備和診療設備等投入。除了通過農村醫(yī)學生訂單培養(yǎng)、農村醫(yī)共體構建縣鄉(xiāng)村三級管理平臺、鄉(xiāng)村醫(yī)生團隊建設進行人力資源投入外，還可以利用先進設備改善鄉(xiāng)村醫(yī)生工作質量和效率。發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式，鄉(xiāng)村醫(yī)生通過一體機、手機APP數(shù)據(jù)實時記錄等隨訪技術，或者利用醫(yī)療公衛(wèi)和簽約服務平臺的互聯(lián)互通，實現(xiàn)高效率的數(shù)據(jù)上傳和分析。

圖2 老年人健康管理供給機制模型