陳龍梅，劉萬超，張麗麗，楊振華

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗科，上海 201999)

貧血在中年人群(40～55歲)較為普遍，其原因主要為月經(jīng)過多和消化道疾病[1]，大多表現(xiàn)為慢性疾病貧血，也可能是腫瘤的首發(fā)癥狀[2]。而缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)多由飲食中鐵攝入不足或丟失過多引起，經(jīng)飲食調(diào)整和藥物治療可治愈。慢性疾病貧血和IDA均為小細(xì)胞低色素性貧血，單憑血細(xì)胞檢測結(jié)果較難進(jìn)行鑒別。

骨髓鐵染色是缺鐵性貧血的金標(biāo)準(zhǔn)，但骨髓穿刺的創(chuàng)傷性較大，目前主要以血清鐵蛋白含量作為常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。國外學(xué)者對紅細(xì)胞多個參數(shù)進(jìn)行分析研究，如紅細(xì)胞(RBC)，平均紅細(xì)胞體積(MCV)，紅細(xì)胞分布寬度指數(shù)(RDWI)，Green and king指數(shù)(GKI)，England and Fraser指數(shù)(EFI)，Metzer指數(shù)(MI)，Srivastava指數(shù)(SI)，Shine and Lal指數(shù)(SLI)，Sirdah指數(shù)，Ehsani指數(shù)等，它們能通過血液分析儀直接檢測或計算，易于獲取。但大多紅細(xì)胞參數(shù)用于鑒別珠蛋白生成障礙性貧血和IDA患者，但這些參數(shù)是否能應(yīng)用于慢性疾病貧血與IDA鑒別的相關(guān)研究較少。

本文擬引入測量不確定度實現(xiàn)測量結(jié)果的完整性來評價紅細(xì)胞參數(shù)在中年人群(40～55歲)IDA和非IDA中的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年1月～2018年6月來本院就診且確診為IDA的200例中年人群(40～55歲)患者，41例非IDA中年人群患者以及200例健康人中年人群體檢結(jié)果作為對照組。另外以17例IDA和21例非IDA貧血患者驗證Cut-off值。

1.2試劑和儀器 日本Sysmex XE2100全自動血液分析儀及配套試劑，每年定期校準(zhǔn)維護(hù)保養(yǎng)兩次，室內(nèi)質(zhì)控在控。血清鐵蛋白采用Roche cobas E411化學(xué)發(fā)光儀及其配套試劑測定。

1.3 方法

1.3.2 收集2017年～2018年6月份的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)以及2016年～2018年共50次室間質(zhì)量評價(EQA)數(shù)據(jù)，計算測量不確定度。

1.3.3 計算Cut-off值的測量不確定度，得到對應(yīng)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度和尤登指數(shù)。

1.3.4 以Cut-off值驗證17例IDA和21例非IDA組，計算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、 陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度和尤登指數(shù)，并與之前的進(jìn)行比較。

表1 紅細(xì)胞參數(shù)計算公式[4]

1.3.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.5.1 單純IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①成年男性血紅蛋白<120 g/L，女性血紅蛋白<110 g/L，孕婦血紅蛋白<100 g/L；MCV<80 fl，MCH<27 pg，MCHC<320 g/L；②血清鐵蛋白<12 μg/L，血清鐵<8.95 μmol/L，運鐵蛋白飽和度<15%，總鐵結(jié)合力>64.44 μmol/L；③紅細(xì)胞游離原葉琳>0.9 μmol/L或血液鋅原葉琳>0.96 μmol/L或紅細(xì)胞游離原葉琳/血紅蛋白>4.5 μg/gHb；④血清可溶性運鐵蛋白受體(sTfR)>26.5 nmol/L；⑤骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。符合第1條和2～5條中任何一條，即可診斷為IDA。

1.3.5.2 非IDA患者：成年男性血紅蛋白<120 g/L，女性血紅蛋白<110 g/L，血清鐵蛋白>12 μg/L。

2 結(jié)果

2.1 IDA組、非IDA組以及健康對照組的紅細(xì)胞參數(shù)檢測結(jié)果比較 見表2。IDA組RDW，LHD，RBC和HCT高于非IDA組，僅HB差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.02，P=0.09)，其他紅細(xì)胞參數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，IDA組RDW，LHD，EFI，RDWI，GKI和RI高于健康人群組，僅RDWI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.97，P=0.26)，其他紅細(xì)胞參數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 各組紅細(xì)胞參數(shù)以及血清鐵蛋白水平

2.2 18個紅細(xì)胞參數(shù)運算公式對IDA組與非IDA組的鑒別診斷效能 見圖1，表3。

圖1 紅細(xì)胞參數(shù)診斷IDA的ROC曲線

ROC曲線分析顯示，18個紅細(xì)胞參數(shù)的ROC曲線下面積由大到小依次為MCV(AUC=0.979)>SLI(AUC=0.978)>Ehsani(AUC=0.975)>SI(AUC=0.974)>MCH(AUC=0.972)>MI(AUC=0.966)>Sirdah(AUC=0.958)>LHD(AUC=0.936)>MCHC(AUC=0.936)>RBC(AUC=0.931)>EFI(AUC=0.917)>RDW(AUC=0.861)>RDWI(AUC=0.843)>MAF(AUC=0.809)>GKI(AUC=0.684)>HB(AUC=0.631)>HCT(AUC=0.585)>RI(AUC=0.551)。MCV和MCH的敏感度為0.995，SI的特異度為0.976。

表3 紅細(xì)胞參數(shù)診斷IDA的ROC曲線分析

2.3 以17例IDA和21例非IDA組驗證Cut-off值 驗證Cut-off值得到的敏感度、特異度、預(yù)測值與準(zhǔn)確度見表6，驗證數(shù)據(jù)80%達(dá)到了一致。

表6 驗證得到的ROC曲線結(jié)果

2.4 各紅細(xì)胞參數(shù)的相對測量不確定度(urel)結(jié)果 見表4。18個紅細(xì)胞參數(shù)的相對測量不確定度結(jié)果顯示GKI的相對測量不確定度較高，分別為5.14%和4.73%；MCV相對測量不確定度較低，分別為2.17%和1.96%。

表4 紅細(xì)胞參數(shù)的相對測量不確定度(%)

2.5 Cut-off值引入相對測量不確定度后的鑒別診斷效能分析 見表5。引入測量不確定度，得到新區(qū)間的Cut-off值，根據(jù)四格表重新計算其對應(yīng)的敏感度與特異度。

表5 引入相對測量不確定度后ROC曲線分析

3討論本研究結(jié)果顯示，大部分國外研究RBC參數(shù)運算公式的文獻(xiàn)界值不適宜直接用于慢性疾病貧血與IDA組，若直接使用國外研究的文獻(xiàn)界值，必然無法獲得理想的鑒別診斷效能，故建議建立適用于本地區(qū)中年人群的診斷界值，這將有助于提高各RBC參數(shù)運算公式的鑒別診斷效能。

以18個紅細(xì)胞參數(shù)對200例IDA中年(40～55歲)患者以及41例非IDA中年患者進(jìn)行篩查，結(jié)果顯示LHD，MCV，MCH，MCHC和SLI參數(shù)具有較高的敏感度，均在98%以上，這與本文納入研究的IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)有一定的關(guān)系。MI，SI，SLI，Sirdah，Ehsani具有較高的特異度，均在95%以上。

本文GKI，RI，Sirdah，Ehsani的Cut-off值高于生媛等[11]的研究，但得到的敏感度較為接近。與Urrechaga等[12]人相比，本研究的RI，Sirdah，Ehsani的特異度與其一致，但GKI的特異度低于其研究結(jié)果，這可能與納入的研究人群有關(guān)。

LHD在健康中年人群組為3.99%±5.04%，與健康兒童[13]以及廣東虎門地區(qū)健康人群[14]的LHD值相近。LHD在IDA組為79.38%±22.39%，與師傳帥等[15]的研究人群較為相似，而非IDA組患者大多為消化科急性大量出血患者，導(dǎo)致MCHC較低，使得非IDA組LHD較高，所以本研究LHD的Cut-off值為23.34%，高于田民杰等[16]的研究結(jié)果。

本文對Cut-off值引入了測量不確定度，得到其Cut-off值實為一段區(qū)間，由此得到了其對應(yīng)的敏感度和特異度，表明其也為一定的區(qū)間，在臨床上應(yīng)用紅細(xì)胞參數(shù)診斷IDA時，可考慮其測量不確定度，以免引起漏診。

驗證結(jié)果顯示僅HCT，GKI，RI指標(biāo)與原數(shù)據(jù)得到的結(jié)果有差異，其他指標(biāo)較為接近，與研究結(jié)果比對，80%的數(shù)據(jù)差異小于0.2，表明本研究得到的Cut-off值較為可靠，而驗證結(jié)果的稍許差異可能與數(shù)據(jù)不足有一定的關(guān)系。

由此可以發(fā)現(xiàn)MCV，SLI，Ehsani，SI，MCH等紅細(xì)胞參數(shù)對中年人群(40～55歲)在IDA的診斷中具有較好的臨床價值，可用于評估其是否存在IDA的輔助性篩查指標(biāo)。