閔重函周 瑛陳平泉嚴(yán)世貴王 勝荊 琳張洪美

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床骨科常見病[1]。骨折內(nèi)固定手術(shù)可重建股骨上端穩(wěn)定性，為恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能創(chuàng)造條件，但手術(shù)后骨愈合、創(chuàng)傷反應(yīng)，如腫脹、疼痛消退所需的靜態(tài)環(huán)境與肌力、髖關(guān)節(jié)活動度、本體感覺恢復(fù)所需的動態(tài)鍛煉之間存在一定矛盾[2]，也和老年患者需要避免長期臥床，防止并發(fā)癥存在沖突，在臨床工作中多有爭議，缺乏簡單有效的化解手段。手術(shù)后康復(fù)治療附加中藥熏蒸和推拿按摩可以盡早緩解癥狀、有效改善關(guān)節(jié)功能，不影響內(nèi)固定穩(wěn)定和骨折愈合進程，有良好的近期療效，現(xiàn)將經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月—2017年2月嘉興市中醫(yī)院骨科收治的單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者70例，男41例，女29例，年齡69～86歲。外傷原因：車禍26例、活動外傷44例。由DR和CT影像學(xué)確診存在股骨轉(zhuǎn)子間骨折，根據(jù)Evans-Jensen分型[3]屬于IV-V型。采用Doll’s臨床病例隨機表法將納入研究的患者分為兩組，治療組和對照組各35例。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折、病理性骨折、原股骨上端或髖關(guān)節(jié)存在著發(fā)育畸形；（2）既往疾病致偏癱、生活不能自理，步行或自主活動受限；（3）嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如糖尿病、冠心病等無法控制，或經(jīng)外傷打擊后狀態(tài)惡化，心肺功能失常，無法耐受手術(shù)或麻醉操作；（4）各種原因無法實施股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘重建手術(shù)（PFN-A、INTERTEN或TEN等）、治療組患者無法按療程接受中醫(yī)治療。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 入組患者由同一組醫(yī)師在全麻下予以牽引床復(fù)位，髖部外側(cè)小切口安置髓內(nèi)釘，植入遠、近端鎖釘或螺旋刀片，所有患者手術(shù)出血量小于50mL，手術(shù)時間平均約 40min（見圖 1）。

圖1 83歲女性患者，BMD：0.40g/cm，股骨轉(zhuǎn)子間骨折E-vans-Jensen分型屬于V型（股骨轉(zhuǎn)子間骨折兼大、小轉(zhuǎn)子骨折）。入院后予以PFN-A手術(shù)固定。（a.術(shù)前 b.術(shù)后）

2.2 術(shù)后康復(fù)治療 對照組：術(shù)后第1～2周，（1）維持髖、膝關(guān)節(jié)伸直位，行傷肢肌肉等長收縮鍛煉，收縮10s后放松5s，每天循環(huán)300次以上；（2）逐漸行直腿抬高，先傷肢外力輔助下被動抬高10°后緩慢放下，逐漸過度到主動將腿抬高約45°，懸停3～5s后再主動緩慢放下，循環(huán)練習(xí)10min，每天練習(xí)5次。該鍛煉主要涉及臀肌、股四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌，教導(dǎo)患者把握節(jié)奏，可以推薦康復(fù)音樂配合。術(shù)后第3～4周，手術(shù)切口已經(jīng)拆線，加大鍛煉幅度，包括屈寬屈膝活動。使用CPM機加強傷肢屈伸活動度鍛煉，以3°～60°起始，5°～10°遞增，目標(biāo)活動度為 110°～120°。逐漸指導(dǎo)患者在輔助支撐下由非負(fù)重行走向半負(fù)重過渡。術(shù)后1～3個月，輔助支撐下主動45°位半蹲屈伸髖、膝關(guān)節(jié)練習(xí)，每天3次，每次30min。逐漸過渡至全負(fù)重行走，恢復(fù)生活自理。

治療組：術(shù)后第 1～2 周，（1）仰臥位下臀肌、闊筋膜張肌、股外側(cè)肌，循足三陽經(jīng)的拿、揉手法，隔天1次，每次10min，操作之后予以切口換藥；（2）實施對照組的康復(fù)項目。術(shù)后第3～4周，由于手術(shù)切口拆線，皮膚完整，在同對照組康復(fù)理療內(nèi)容下，附加每天2次，每次20min的治療：①海桐皮湯外用經(jīng)方(組成：海桐皮、透骨草、乳香、沒藥各6g，當(dāng)歸5g，川椒10g，川芎、紅花、威靈仙、白芷、甘草、防風(fēng)各 3g，安徽亳州元皓中藥飲片有限公司，批號20150991）經(jīng)醫(yī)院煎藥室加水1500mL，濃煎制備為400mL真空包裝的藥液，使用時藥液經(jīng)中藥熏洗機（常州崢嶸醫(yī)療器械公司，XZQ-V）制造蒸汽，針對髖關(guān)節(jié)股四頭肌近端、膝關(guān)節(jié)髕韌帶熏蒸，藥液蒸汽至體表時溫度約45℃左右，可調(diào)整熏蒸距離，以患者可以耐受為度，熏蒸時間為30min。②熏蒸后由專業(yè)治療師行理筋放松按摩手法，著重對闊筋膜張肌、臀肌、股四頭肌、小腿三頭肌，以推、摩、揉、顫手法為主，對股骨大粗隆采用推、提、搖手法，均由輕及重。術(shù)后 1～3 個月，（1）繼續(xù)前中藥熏蒸和推拿手法；（2）追加足太陽經(jīng)的扶承、委中、承山；足少陽經(jīng)的維道、居髎、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉；足陽明經(jīng)髀關(guān)、伏兔、足三里、犢鼻的點按手法，以局部輕度酸脹為度，每天1次，每次30min。兩組患者療程均為三個月。

2.3 觀察指標(biāo)和方法 （1）根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[4]評定關(guān)節(jié)功能。以術(shù)后3個月、6個月為觀察點，隨訪記錄患者關(guān)節(jié)功能評分。（2）測量骨丟失情況。方法：采用GE自帶圖形測量軟件，以術(shù)后3個月與術(shù)后6個月隨訪時CT的DICOM影像數(shù)據(jù)，在同等窗寬窗距和放大率下（W3045，L1275，Mag2.20），測量股骨斷端位置內(nèi)髓內(nèi)釘主釘上、中、下1/3處的髓內(nèi)骨隧道寬度數(shù)據(jù)，取均值，比照手術(shù)擴髓時擴髓鉆頭標(biāo)準(zhǔn)直徑，獲得隨訪骨隧道增寬變化數(shù)值，以評價骨丟失情況。（3）骨愈合的CT評價根據(jù)骨折斷端間隙CT值或閾值變化推斷骨痂形成和礦化情況[6]，取骨折線位置骨折斷端間隙的新生骨質(zhì)在同等條件下（W2200，L910，Mag4.0）多次測量 CT 值評價骨痂生成和鈣化程度。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s） 來表示。所得數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量資料的單因素方差分析檢驗，組間的兩兩比較采用Bonferroni配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料 兩組患者一般資料（性別、年齡、病程、骨折分型）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。所有患者術(shù)后無血腫形成、無感染或神經(jīng)血管損傷，順應(yīng)性良好，按計劃接受康復(fù)治療，連續(xù)隨訪1年，治療期間無退出病例（典型病例術(shù)前術(shù)后DR見圖1）。

表1 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者一般資料比較

表1 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者一般資料比較

注：對照組采用常規(guī)康復(fù)運動療法，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用海桐皮湯外熏及推拿手法

組 別對照組治療組例數(shù)35 35性別 骨折分型男女 ⅣV 22 19 13 16年齡（歲）76.57±9.04 77.53±8.56病程（天）1.72±0.31 1.77±0.19 18 20 17 15

3.2 兩組Harris評分總分比較 治療后治療組在步態(tài)、肌力、關(guān)節(jié)活動度等多個方面的功能評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

3.3 兩組骨隧道和骨質(zhì)變化比較 骨折斷端間隙新生骨質(zhì)的CT值組內(nèi)比較前后時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

4 討論

臨床上廣泛采用的術(shù)后康復(fù)運動療法推薦患者早期主動非負(fù)重關(guān)節(jié)活動，以減輕創(chuàng)傷、手術(shù)、臥床引起的髖關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連，防止下肢肌肉萎縮[7]，由于老年患者耐受性較差，創(chuàng)傷和手術(shù)對患者影響較大，局部腫脹、疼痛、無力癥狀明顯、易產(chǎn)生精神焦慮或恐懼，直接影響患者早期行主動功能鍛煉的意愿，以此引起的關(guān)節(jié)僵硬、軟組織黏連和肌肉萎縮形成因果循環(huán)，使康復(fù)鍛煉的療效和進程難以令人滿意[8]。而本次研究的入組患者骨折分型屬于Evans-Jensen分型的Ⅳ-Ⅴ型，術(shù)前骨密度BMD均小于0.40g/cm，T-score均小于-5.0，骨質(zhì)疏松程度較為嚴(yán)重，故術(shù)后下地時間亦有所推遲。

表2 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者術(shù)后3個月、6個月Harris評分比較

表2 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者術(shù)后3個月、6個月Harris評分比較

注：與同組術(shù)后3個月比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后6個月比較，△P＜0.05；對照組采用常規(guī)康復(fù)運動療法，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用海桐皮湯外熏及推拿手法

組別對照組術(shù)后3個月術(shù)后6個月治療組術(shù)后3個月術(shù)后6個月例數(shù)35支撐 步態(tài) 功能活動度 疼痛 上樓梯 鞋襪自理8.32±1.40 10.41±1.22*8.62±2.09 19.10±3.57*22.40±2.91 34.01±4.08*35.40±3.26 38.51±4.40*2.01±1.04 3.15±1.03*2.10±0.91 3.48±0.82*35 8.98±1.31 11.52±1.12*△10.64±1.89 21.76±3.49*△27.47±2.84 37.06±3.79*△37.81±2.92 41.80±4.20*△2.63±1.45 3.68±1.12*△2.66±0.95 3.91±0.94*△

表3 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者術(shù)后3個月、6個月股骨髓內(nèi)隧道增寬值和骨折斷端骨質(zhì)CT值比較（

表3 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者術(shù)后3個月、6個月股骨髓內(nèi)隧道增寬值和骨折斷端骨質(zhì)CT值比較（

注：與同組術(shù)后3個月比較，*P＜0.05；對照組采用常規(guī)康復(fù)運動療法，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用海桐皮湯外熏及推拿手法

組別對照組術(shù)后3個月術(shù)后6個月治療組術(shù)后3個月術(shù)后6個月例數(shù)35股骨髓內(nèi)隧道增寬值（mm）骨折斷端間隙內(nèi)骨質(zhì)CT值（Hu）1.14±0.98 1.25±0.13 645.74±156.98 855.25±147.13*35 1.20±0.14 1.31±0.30 651.20±162.14 851.31±159.29*

中藥熏蒸聯(lián)合推拿可以彌補老年患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛、抗凝、消腫中的不足，規(guī)避藥物的副作用和不良反應(yīng)[9]。海桐皮湯出自《醫(yī)宗金鑒》，其功用苦燥辛散，主入肝經(jīng)，能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、行血脈，現(xiàn)代藥理認(rèn)為，方中所含揮發(fā)性生物堿能麻痹和松弛橫紋肌，有肌松和鎮(zhèn)痛作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，臨床上常外用以治療老年患者關(guān)節(jié)風(fēng)濕痹痛，四肢拘攣[10]。中藥蒸汽熏蒸作為中醫(yī)外治透皮療法，綜合熱療、中藥離子滲透等作用[11]，已有文獻證明中藥熏蒸的熱輻射使毛細(xì)血管擴張、改善循環(huán)、增強代謝，促進藥物成分經(jīng)皮膚吸收[12]，實現(xiàn)局部較高藥理濃度，加快炎癥消退、熱休克蛋白發(fā)揮作用，從而減輕腫脹、軟化瘢痕，尤其以緩解疼痛最為顯著[13]，這種療法在術(shù)后早期即可實施，且沒有感染的臨床報道[14]。本次入組的老年患者，為避免手術(shù)切口愈合過程中的異常，故均在拆線后予以中藥熏蒸，經(jīng)治療之后不僅痛感減輕，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬程度也明顯改善，同時關(guān)節(jié)活動度增加，可以主動進行有力的關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮和關(guān)節(jié)屈伸活動。中醫(yī)推拿治療可以保持肌肉及軟組織彈性和張力，促進軟組織血液循環(huán)和水腫消退，提高關(guān)節(jié)屈伸活動度，結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行、穴位按壓或針灸，升高局部痛閾，增加耐受性，可以獲得更好的功能鍛煉結(jié)果[15]。本次研究以理筋按摩結(jié)合足三陽經(jīng)循經(jīng)點穴推拿手法，以強筋健骨為治則，著重陽陵泉、扶承、委中等“合穴”穴位，由表入里、灌滲氣血而疏通和脈，取穴便捷，操作手法簡單。

由研究結(jié)果數(shù)據(jù)可知，兩組患者組內(nèi)比較，術(shù)后6個月較術(shù)后3個月骨折斷端骨質(zhì)CT值有統(tǒng)計學(xué)意義，提示骨密度逐漸升高，骨折逐漸愈合；同一觀察點上骨質(zhì)CT值組間比較無顯著性差異，隨訪中兩組患者髓內(nèi)釘骨隧道無顯著性增寬，說明老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)釘固定穩(wěn)固程度可靠，運動康復(fù)療法或附加中醫(yī)治療均不會造成老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定松動，即便是在較重的骨質(zhì)疏松情況下仍然是安全的。治療組的術(shù)后步態(tài)、關(guān)節(jié)功能活動度等Harris評分項目在術(shù)后3個月或6個月都優(yōu)于對照組，提示中藥熏蒸和推拿治療主要作用在于早期緩解患者術(shù)后腫脹、疼痛，給患者一個自適應(yīng)的過程，促進鍛煉、增強肌力，因此關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果良好，遠期治療滿意度高。

綜上，老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后康復(fù)治療加用海桐皮湯中藥熏蒸結(jié)合中醫(yī)推拿簡單易行，不僅可以在術(shù)后早期取得良好的臨床療效，更好地改善關(guān)節(jié)功能，而且不會干擾骨折愈合、或造成內(nèi)固定松動，值得推廣運用。