李宗斌 張?，?承燕 趙曉溪 李曉燕 焦國慶 王如興

患者，男，57歲，因“活動后胸悶、氣促3年余，再發(fā)1天”于2011年8月26日入院。心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)，QRS波寬度162 ms。經(jīng)胸心臟超聲心動圖(TTE)：左房(LA)內(nèi)徑46 mm、左室(LV)內(nèi)徑75 mm、左室射血分數(shù)(LVEF)0.32、二尖瓣及主動脈瓣中度返流。冠狀動脈CTA：未見冠狀動脈狹窄病變。NT-pro-BNP：666.7pg/ml。診斷為“擴張型心肌病，二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全，CLBBB、心功能Ⅲ級”，于2011年09月08日進行心臟再同步化治療(CRT)，成功植入CRT-P系統(tǒng)，脈沖發(fā)生器型號：St. Jude Frontier II 5596，左室電極St. Jude 1258T，右房電極St. Jude 1642T，右室電極St. Jude 1688T(圖1A)。術(shù)后程控優(yōu)化起搏參數(shù)并予強心、利尿、拮抗交感和改善心室重構(gòu)等藥物治療，恢復(fù)良好。2012年11月TTE：LA43 mm、LV60 mm、LVEF 0.49；并因“口干、消瘦”經(jīng)葡萄糖耐量試驗診斷為“2型糖尿病”，予口服降糖藥物治療，血糖控制在正常范圍。

CRT后41個月患者發(fā)現(xiàn)左胸部脈沖發(fā)生器囊袋外下緣局部皮膚破潰(圖2A)，無紅腫疼痛，無滲血滲液，無畏寒發(fā)熱。無周圍血管體征，無心臟雜音變化。血常規(guī)：正常。血培養(yǎng)：陰性。TTE：心腔內(nèi)、電極上未見異常回聲。診斷為“起搏器囊袋感染”，給予靜脈滴注抗生素，并建議患者經(jīng)導(dǎo)管介入拔除全套CRT-P系統(tǒng)?；颊呒凹覍倬芙^拔除CRT-P系統(tǒng)，僅同意行脈沖發(fā)生器囊袋清創(chuàng)及重置術(shù)。術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注抗生素，手術(shù)切口愈合良好(圖2B)，術(shù)后一周拆線出院。

A：拔除CRT-P系統(tǒng)前；B：拔除CRT-P系統(tǒng)后胸片證實未遺留異物于心腔、血管內(nèi)

圖1拔除CRT-P系統(tǒng)前后胸片比較

A：左胸部脈沖發(fā)生器囊袋外下緣局部皮膚破潰；B：左胸部三處手術(shù)切口愈合良好

圖2脈沖發(fā)生器囊袋及手術(shù)切口照片

CRT后48個月患者因“咳嗽、畏寒、發(fā)熱兩天”入院。體溫最高38.5℃，左胸部三處手術(shù)切口愈合良好，脈沖發(fā)生器囊袋無紅腫觸痛，無周圍血管體征，無心臟雜音變化。血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞比例增高。血培養(yǎng)：陰性。TTE：心腔內(nèi)、電極上未見異?；芈暋７尾緾T：雙肺下葉間質(zhì)性改變。診斷為“肺部感染”，予靜脈滴注抗生素一周體溫正常、咳嗽消失、血常規(guī)恢復(fù)正常，予出院。

CRT后53個月再次因“畏寒、發(fā)熱兩周”入院。體溫最高40.1℃，左胸部三處手術(shù)切口愈合良好，脈沖發(fā)生器囊袋無紅腫觸痛，無周圍血管體征，無心臟雜音變化。血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞比例增高。血培養(yǎng)(2次)：表皮葡萄球菌。TTE：右房內(nèi)條索狀等回聲影大小56 mm×15 mm，附著于電極導(dǎo)線，其尾部可在舒張期經(jīng)三尖瓣進入右室(圖3A)。診斷為“心血管植入式電子器械相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎(CIED-IE)”。給予靜脈滴注抗生素，序貫應(yīng)用“頭孢西汀聯(lián)合左氧氟沙星、萬古霉素、亞胺培南聯(lián)合莫西沙星”三種方案，共6周?；颊呷杂虚g歇畏寒發(fā)熱，但間隔期延長、體溫高峰下降，復(fù)查血培養(yǎng)多次均為陰性結(jié)果。復(fù)查TTE：右房內(nèi)條索狀等回聲影大小18 mm×9 mm，附著于電極導(dǎo)線(圖3B)。征得患者家屬知情同意后立即于該日由心外科在全麻下開胸拔除全套CRT-P系統(tǒng)。手術(shù)經(jīng)過如下：①經(jīng)胸骨正中切口開胸，常規(guī)建立體外循環(huán)，上下腔靜脈阻斷后切開右心房；②探查右房心內(nèi)膜一枚贅生物約30 mm×20 mm并纏繞電極導(dǎo)線，三尖瓣環(huán)處右房面一枚贅生物約10 mm×10 mm，右心耳處一枚贅生物約20 mm×10 mm，均予清除(圖4A)；③在右房上腔靜脈入口處將三根導(dǎo)線電極剪斷，徒手旋轉(zhuǎn)牽拉將心腔內(nèi)三根電極導(dǎo)線移除；④探查三尖瓣、右房及右室未見贅生物后關(guān)閉心房切口并逐層關(guān)胸；⑤打開脈沖發(fā)生器囊袋，取出脈沖發(fā)生器并游離囊袋內(nèi)電極導(dǎo)線，徒手牽拉將上腔靜脈內(nèi)三根電極導(dǎo)線移除后關(guān)閉囊袋(圖4B)。術(shù)后整理脈沖發(fā)生器及電極導(dǎo)線以確認全套CRT-P系統(tǒng)完整取出(圖5A)，并經(jīng)胸片證實未遺留異物于心腔、血管內(nèi)(圖1B)。檢查取出的贅生物，最大的一枚約60 mm×30 mm，質(zhì)地堅韌(圖5B)。贅生物病理檢查報告：炎性纖維素性滲出物。術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注抗生素，序貫應(yīng)用“替考拉寧聯(lián)合莫西沙星、替考拉寧聯(lián)合亞胺培南”二種方案，共2周。未再出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，復(fù)查血培養(yǎng)多次均為陰性結(jié)果，手術(shù)切口愈合良好。出院后隨訪至今19個月，患者無畏寒發(fā)熱，有乏力不適加重，無陣發(fā)性呼吸困難及肢體浮腫，服用“地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯、培哚普利、美托洛爾”中。2017年9月復(fù)查心電圖：竇性心律，CLBBB。TTE：LA49mm、LV66mm、LVEF 0.34。建議患者可再次進行CRT。

A：2016年01月22日TTE：右房內(nèi)條索狀等回聲影大小56 mm×15 mm，附著于電極導(dǎo)線，其尾部可在舒張期經(jīng)三尖瓣進入右室(箭頭示)；B：2016年03月04日TTE：右房內(nèi)條索狀等回聲影大小18 mm×9 mm，附著于電極導(dǎo)線(箭頭示)

圖3抗生素治療前后右房內(nèi)贅生物經(jīng)胸心臟超聲心動圖對比

A：探查右房內(nèi)贅生物，予清除；B：打開脈沖發(fā)生器囊袋，取出脈沖發(fā)生器并游離囊袋內(nèi)電極導(dǎo)線

圖4外科手術(shù)中照片

討論感染是心血管植入式電子器械(CIED)治療的最嚴重并發(fā)癥，CIED相關(guān)感染的發(fā)生率及死亡率各家報道不一，發(fā)生率1%～7%，死亡率3%～19%[1]。CIED相關(guān)感染的最佳治療措施是盡早且完全移除全套CIED[1-3]。如果患者拒絕移除全套CIED，則保留電極導(dǎo)線，僅移除脈沖發(fā)生器也是可行的[4]。本例患者在CRT后3年多出現(xiàn)脈沖發(fā)生器囊袋感染，其誘因可能為糖尿病消瘦、冬季衣服厚以及左上肢較大幅度活動時反復(fù)摩擦囊袋外下緣。起搏器囊袋感染往往與電極導(dǎo)線感染及CIED-IE共存，因此，我們依據(jù)治療指南建議患者經(jīng)導(dǎo)管介入拔除全套CRT-P系統(tǒng)[2-3]。但患者及家屬基于如下考慮：①CRT-P治療效果較好；②拔除手術(shù)費用高，有一定的風(fēng)險；③現(xiàn)用脈沖發(fā)生器剩余使用時間有數(shù)年，更換新的脈沖發(fā)生器費用較高；而拒絕拔除全套CRT-P系統(tǒng)或是更換脈沖發(fā)生器，僅行脈沖發(fā)生器囊袋清創(chuàng)及重置術(shù)。

A：外科手術(shù)取出的脈沖發(fā)生器及電極導(dǎo)線，確認全套CRT-P系統(tǒng)完整取出；B：外科手術(shù)取出的所有贅生物，其中最大的一枚贅生物約60 mm×30 mm，質(zhì)地堅韌

圖5經(jīng)外科手術(shù)取出的CRT-P系統(tǒng)及所有贅生物

該患者在脈沖發(fā)生器囊袋清創(chuàng)及重置術(shù)后約1年出現(xiàn)畏寒、高熱，血培養(yǎng)陽性，TTE發(fā)現(xiàn)贅生物，確診為CIED-IE。CIED-IE多見于免疫功能低下或應(yīng)用免疫抑制劑的 CIED患者，約占感染性心內(nèi)膜炎的5%～10%，葡萄球菌屬是最常見的致病菌，多侵犯三尖瓣[2]。因該患者贅生物巨大，我們依據(jù)指南建議患者經(jīng)外科開胸手術(shù)拔除全套CRT-P系統(tǒng)[2,5-6]。目前指南建議充分抗生素治療1周以上感染仍未控制、持續(xù)三尖瓣贅生物超過20 mm需外科開胸手術(shù)拔除[2]；也有作者認為只要CIED植入超過1年或贅生物超過10 mm就需外科開胸手術(shù)拔除[5-6]。但患者及家屬基于如下考慮：①外科開胸手術(shù)創(chuàng)傷大；②抗生素應(yīng)用后如贅生物縮小可以通過經(jīng)導(dǎo)管介入拔除全套CRT-P系統(tǒng)；而拒絕外科開胸手術(shù)，僅給予抗生素治療。經(jīng)過6周的抗生素治療，多次復(fù)查TTE提示贅生物持續(xù)存在，即感染未能控制，直至此時患者家屬終于同意拔除全套CRT-P系統(tǒng)。雖復(fù)查TTE發(fā)現(xiàn)贅生物較前明顯縮小，但是基于如下考慮：①外科開胸手術(shù)移除全套CRT-P系統(tǒng)的成功率高于經(jīng)導(dǎo)管介入拔除，尤其是心房翼狀電極；②外科開胸手術(shù)的風(fēng)險低于經(jīng)導(dǎo)管介入拔除全套CRT-P系統(tǒng)；③外科開胸手術(shù)的費用低于經(jīng)導(dǎo)管介入拔除全套CRT-P系統(tǒng)；④TTE測量可能存在盲區(qū)或誤差，贅生物實際大小超過TTE測量值，有小的贅生物或是瓣膜損傷，TTE未能發(fā)現(xiàn)，需心內(nèi)直視下探查，與患者家屬溝通后最終還是選擇外科開胸手術(shù)拔除全套CRT-P系統(tǒng)。術(shù)中探查見右房內(nèi)贅生物3枚，最大的一枚頭端附著于右房內(nèi)膜面、尾段纏繞電極，其實際大小明顯超過TTE測量值，可能其尾端伸展時可隨血流經(jīng)三尖瓣進入右室，此時TTE測量值較大，而其尾端纏繞電極時TTE測量值就較小。這提示TTE測量贅生物時存在盲區(qū)或誤差，對其結(jié)果需慎重判定，經(jīng)食管心超對贅生物的測定優(yōu)于TTE[2]，三維心超可能對贅生物的構(gòu)造及毗鄰關(guān)系更敏感[7]。而且該患者的贅生物是堅韌的纖維素性滲出物，如經(jīng)導(dǎo)管介入拔除電極導(dǎo)線時，會有贅生物脫落，造成肺栓塞等嚴重后果。

個案報道中CRT系統(tǒng)相關(guān)的CIED-IE患者經(jīng)外科開胸手術(shù)拔除CRT系統(tǒng)后仍因膿毒血癥、多臟器功能衰竭而死亡[7-8]。而本例患者在移除CRT-P系統(tǒng)后，其感染迅速得到控制，距今已有19個月無畏寒發(fā)熱，復(fù)查TTE未見贅生物。雖維持強心、利尿、拮抗交感、改善心室重構(gòu)等藥物治療，但心功能衰竭又有加重，建議患者可再次進行CRT[2-3]。而外科開胸手術(shù)當(dāng)時也曾考慮預(yù)留左室心外膜電極以備日后使用，但因顧慮患者感染不能控制而未施行。