郭蘭燕 劉兵

患者，男，72歲，主因發(fā)現(xiàn)脈沖發(fā)生器電池耗竭1天入院?；颊?年前因勞力性心慌氣短半年入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療，無陣發(fā)性心悸、頭暈、暈厥等不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為擴張型心肌病，并植入心臟再同步化起搏除顫器(CRT-D)(圣猶達(dá)V350)一級預(yù)防。術(shù)后患者規(guī)律服藥，一般狀況好轉(zhuǎn)，且心慌氣短的臨床表現(xiàn)明顯改善。2016年12月6日，常規(guī)程控檢查發(fā)現(xiàn)起搏器電池耗竭入院治療。既往史、個人史及入院查體無特殊異常。

訪問起搏器程控界面，有四個報警，分別提示脈沖發(fā)生器達(dá)到EOL電壓、電池電壓<2.2 V，上次最長充電≥28 s，均提示起搏器電池耗竭；輸出電路可能受損；PMT檢測：4。進一步觀察腔內(nèi)標(biāo)記圖發(fā)現(xiàn)心房、心室感知也出現(xiàn)異常。2016年10月31日程控界面提示因至少一次中途取消的充電。因為V-350無自動高壓阻抗測試，推斷此次為電容器重整無法進行或發(fā)放高壓電擊治療失敗，進一步詢問患者，植入期間無陣發(fā)性心悸、暈厥及起搏器放電史，且自2014年5月9日上次隨訪以來，CRT-D未記錄到任何快速性心律失常事件。所以，高度懷疑此次報警中“輸出電路可能受損出現(xiàn)至少一次中途取消的充電”系除顫回路故障導(dǎo)致電容器重整無法進行(電容器/電池維護間期為3個月/次)。為了明確除顫回路是否完好，與家屬溝通后決定嘗試進行高壓阻抗測試，并告知病人可能會出現(xiàn)電擊感而做好準(zhǔn)備。但因為電池耗盡，高壓阻抗測試失敗，不能明確除顫回路是否故障，唯一的驗證方法是連接新的CRT-D脈沖發(fā)生器進行高壓阻抗測試。進一步程控，右房、右室及左室起搏導(dǎo)線阻抗良好。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鎖骨下靜脈造影提示左側(cè)鎖骨下靜脈完全閉塞且側(cè)枝循環(huán)形成(圖1)。為了進一步明確診療方案，遂轉(zhuǎn)入本院。

圖1患者X線影像 左側(cè)鎖骨下靜脈閉塞，側(cè)枝循環(huán)形成。箭頭示側(cè)枝循環(huán)

本院術(shù)前心電圖提示竇性心動過緩伴室性早搏及心室起搏節(jié)律；起搏不良。心臟彩超提示三腔起搏器安置術(shù)后，起搏器導(dǎo)絲位置正常，高位乳頭肌水平以下左室前壁運動搏動幅度減低，雙房(左房49 mm、右房44 mm)、左室(57 mm×59 mm×72 mm )大，主動脈硬化并主動脈瓣鈣化，左室收縮功能減低[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.45]，二、三尖瓣及主動脈瓣中量返流。血液常規(guī)及生化檢查無明顯異常。

與患者及家屬充分溝通病情及治療方案，權(quán)衡利弊/風(fēng)險與收益比，患者及家屬最終決定更換為美敦力的C2TR01 CRT-P脈沖發(fā)生器(被迫降級)。術(shù)中測試，原右室電極起搏、感知良好，繼續(xù)使用，除顫電極DF1接口包埋處理(術(shù)前程控心電圖顯示感知異常，現(xiàn)懷疑與電池臨近耗盡有關(guān))；心房、左室電極各項參數(shù)良好。

術(shù)后給予規(guī)范阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次；培哚普利8 mg，每天1次；美托洛爾緩釋片 95 mg，每天1次；螺內(nèi)酯20 mg，每天1次；呋塞米10 mg，每天4次；輔酶Q10 20 mg，每天3次。半年后，患者常規(guī)隨訪提示起搏器工作正常，電極導(dǎo)線起搏、感知、阻抗各項參數(shù)均正常，無特殊事件發(fā)生。復(fù)查心臟彩超提示心腔縮小(左室 55 mm×50 mm×78 mm)，心功能有所改善(LVEF 0.48)。

討論CRT是心力衰竭管理中重要的非藥物療法之一。CRT超反應(yīng)定義為NYHA改善≥1級且LVEF≥0.10。對于CRT-D一級預(yù)防且屬于 CRT超反應(yīng)的患者，初始植入期間未發(fā)生過電擊治療事件，當(dāng)脈沖發(fā)生器發(fā)生電池耗竭時，是繼續(xù)更換CRT-D還是降級為CRT-P，目前尚無明確的定論。

對909例CRT術(shù)后患者進行生存率分析，以LVEF≥0.50作為超反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),研究發(fā)現(xiàn)超反應(yīng)的患者其生存率與正常人無明顯差異[1]。有臨床研究[2]發(fā)現(xiàn)ICD一級預(yù)防者更換時約有25%的患者沒有ICD更換的指征，且更換后年接受ICD治療的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于有ICD指征的患者(2.8% vs 10.7%)。一項大樣本量的回顧性研究[3]分析了423例CRT術(shù)后的患者，270例完善術(shù)后超聲且1年內(nèi)無放電者納入隨后的研究統(tǒng)計中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRTD術(shù)后LVEF≥0.45者 2年恰當(dāng)放電的比例大概是2%。研究提出植入CRTD后LVEF改善到0.45的患者，更換時選擇CRT-P可能是一個好的選擇，尤其是初始植入時是一級預(yù)防且植入期間無放電的患者。

REPLACE研究[4]是一項前瞻性、多中心的臨床研究，收集起搏器或ICD術(shù)后6個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。1隊列僅更換脈沖發(fā)生器，無新增電極；2隊列更換且升級或新增電極。研究發(fā)現(xiàn)2隊列較1隊列整體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高，主要表現(xiàn)在導(dǎo)線脫位、導(dǎo)線失功能、血腫、感染等，其中CRT升級或?qū)Ь€重置組的并發(fā)癥最高，約為18.7%。因此起搏器更換或升級時需要考慮到手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險，尤其在獲益有限的情況下。Danish研究[5]是一項多中心、前瞻性、隨機對照的大樣本量的臨床研究。研究發(fā)現(xiàn)非缺血性心肌病的ICD一級預(yù)防未能減少遠(yuǎn)期的全因死亡及心血管死亡風(fēng)險。且年齡大于68歲的非缺血性心肌病者，ICD一級預(yù)防獲益不明顯，沒有顯著減少全因死亡率。因此，在更換起搏器時，我們應(yīng)該綜合評估患者的危險分層(超反應(yīng)/無反應(yīng))、術(shù)者的經(jīng)驗、經(jīng)濟效益綜合評價、ICD不恰當(dāng)治療經(jīng)歷或患者的生存期望(合并其他器官系統(tǒng)的終末期疾病，患者的生存欲望明顯降低)等[6]。對于更換時無ICD指征的CRTD患者，更換時降級CRTP或者是繼續(xù)CRTD，存在一定的學(xué)術(shù)爭鳴，支持降級者主要考慮到風(fēng)險與獲益的平衡；支持繼續(xù)CRTD者認(rèn)為心功能改善后猝死風(fēng)險降低，但并非降為零。因此，對于初始植入時是非缺血性心肌病的一級預(yù)防，且植入期間無ICD放電治療的患者，更換時無ICD適應(yīng)證者是選擇降級還是繼續(xù)CRTD治療，尚需要進行大規(guī)模、前瞻性、隨機對照的臨床研究來獲得最佳的臨床指導(dǎo)。

本例患者被迫降級(“迫降”)的理由如下：患者年齡>70歲，初始植入為非缺血性心肌病的一級預(yù)防、治療期間無ICD放電、CRT治療后LVEF明顯改善為CRT超反應(yīng)者，繼續(xù)優(yōu)化藥物治療LVEF恢復(fù)正常后猝死的風(fēng)險可能下降。其次，患者合并同側(cè)鎖骨下靜脈閉塞，如果術(shù)中連接CRT-D脈沖發(fā)生器進行高壓阻抗測試證實原除顫電極故障，需要拔除故障的雙線圈電極，從對側(cè)植入新的除顫電極，因此更換CRT-D的手術(shù)難度和圍術(shù)期風(fēng)險包括感染、血管損傷、心包壓塞等等遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通起搏器。再者，更換CRT-D的經(jīng)濟投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CRT-P。最后需要結(jié)合患者本人的意愿，此極其重要。