周俏吟 申毅鋒 賈雁 邱祖云 孫小潔 王建偉 張衛(wèi)光 李石良

[摘要] 目的 探討針刀治療腕管綜合征新術(shù)式的安全性及準(zhǔn)確性，為臨床治療提供解剖學(xué)依據(jù)。 方法 選取10%福爾馬林防腐固定的成人標(biāo)本26例（男15例，女11例），年齡60～90歲，平均（69.30±15.33）歲，共52側(cè)（其中有2側(cè)無法實(shí)驗(yàn)），標(biāo)本來源于北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院遺體捐獻(xiàn)中心，研究時(shí)間為2017年11月～2018年5月。在人體標(biāo)本上模擬針刀松解腕橫韌帶操作，對(duì)兩處進(jìn)針點(diǎn)測(cè)量并計(jì)算其安全性及準(zhǔn)確性數(shù)值。 結(jié)果 安全性：針刀松解痕跡距離正中神經(jīng)的最短橫向距離L1和L2分別為（3.26±0.82）mm（2.13～5.85 mm）和（3.19±0.73）mm（2.04～5.45 mm），未發(fā)現(xiàn)明顯正中神經(jīng)損傷。針刀松解離尺動(dòng)脈橫向最短距離L3和L4分別為（3.89±1.17）mm（1.95～7.11 mm）和（3.95±1.14）mm（2.01～6.86 mm），未見尺動(dòng)脈損傷。進(jìn)針點(diǎn)1和進(jìn)針點(diǎn)2的針刀松解深度H1和H2分別為（10.20±1.22）mm（6.56～12.79 mm）和（8.96±1.31）mm（5.73～12.01 mm），有6例在肌腱表面發(fā)現(xiàn)輕微劃痕，肌腱損傷率為12.00%。準(zhǔn)確性：39例松解成功，11例失敗。松解痕跡長度為（3.52±0.78）mm（2.04～4.89 mm）。松解總體成功率為78.00%。 結(jié)論 針刀松解腕橫韌帶治療腕管綜合征新術(shù)式的操作安全性較高，但由于其是盲視操作，準(zhǔn)確性仍待提升。

[關(guān)鍵詞] 針刀;腕管綜合征;解剖;治療

[中圖分類號(hào)] R681.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（c）-0170-04

[Abstract] Objective To explore the safety and accuracy of the new surgical method of needle-knife in the treamtent of carpal tunnel syndrome， and provide anatomical basis for clinical treatment. Methods Twenty-six adult specimens （15 males and 11 females） of 10% formalin-preserved fixed specimens， aged 60-90 years， with an average of （69.30±15.33） years old， total 52 sides （two of them could not be tested）. The specimen was collected from the Donation Center of Peking University School of Basic Medicine. The research period was from November 2017 to May 2018. The operation of acupotomology to release the transverse wrist ligament was simulated in human specimens， and the safety and accuracy values of the two needle points were measured and calculated. Results Safety： The shortest lateral distances L1 and L2 of the released marks by needle-knife from the median nerve were （3.26±0.82） mm （2.13-5.85 mm） and （3.19±0.73） mm （2.04-5.45 mm）， respectively. No obvious median nerve injury was found. The shortest distances L3 and L4 of the the released marks by needle-knife from ulnar artery were （3.89±1.17） mm （1.95-7.11 mm） and （3.95±1.14） mm （2.01-6.86 mm）， respectively. No ulnar artery injury was observed. The release depth H1 and H2 of needle-knife of the needle insertion point 1 and point 2 was （10.20±1.22） mm （6.56-12.79 mm） and （8.96±1.31） mm （5.73-12.01 mm）， respectively， and shadow scratch was found on the surface of the tendon of 6 cases， the tendon injury rate was 12.00%. Accuracy： 39 cases were successful and 11 cases were failed. The length of the release trace was （3.52±0.78） mm （2.04-4.89 mm）. The total success rate of release was 78.00%. Conclusion The operational safety of new surgical method of needle-knife in the treatment of carpal tunnel syndrome by releasing transverse carpal ligament is higher， but its accuracy remains to be improved because of its blind vision operation.

[Key words] Needle-knife; Carpal tunnel syndrome; Anatomy; Treatment

腕管綜合征通常表現(xiàn)為拇指、示指、中指疼痛、麻木和感覺異常，主要是因?yàn)檎猩窠?jīng)在腕管內(nèi)受到壓迫所導(dǎo)致的支配區(qū)的功能障礙[1]。針刀治療腕管綜合征有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其作為一種中醫(yī)微創(chuàng)療法，通過微創(chuàng)性閉合手術(shù)方式直接將增厚的腕橫韌帶切割松解，解除神經(jīng)卡壓，從而達(dá)到治療目的[2]。不少臨床報(bào)道[3-5]也證實(shí)該療法具有較好的療效。現(xiàn)在臨床上多使用傳統(tǒng)的朱漢章四點(diǎn)進(jìn)針法[6]治療腕管綜合征，通常利用針刀治療中常用痛點(diǎn)或憑借醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)定位針刀進(jìn)針點(diǎn)，通過針下的手感確定穿刺位置及深度，可能會(huì)因患者體型因素導(dǎo)致解剖標(biāo)志不明確或解剖變異等增加操作難度及風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，本研究設(shè)計(jì)了一種新的術(shù)式，利用人體固定標(biāo)本，模擬新術(shù)式下針刀松解腕管綜合征的操作觀察安全性及準(zhǔn)確性，并通過臨床解剖學(xué)的方法驗(yàn)證入路的合理性，為腕管綜合征的治療提供數(shù)據(jù)參考。

1 材料與方法

1.1 材料

選取10%福爾馬林防腐固定的成人標(biāo)本26例（男15例，女11例），年齡60～90歲，平均（69.30±15.33）歲，共52側(cè)（其中有2側(cè)無法實(shí)驗(yàn)），標(biāo)本來源于北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院遺體捐獻(xiàn)中心，研究時(shí)間為2017年11月～2018年5月。所有標(biāo)本無腕部損傷無關(guān)，排除畸形、外傷和明顯退變。針刀（漢章牌，Ⅰ型4號(hào)，規(guī)格：長度50 mm，直徑1.0 mm），電子游標(biāo)卡尺（精確度0.01 mm），金屬量角器（精確度1°）。手術(shù)刀，止血鉗。

1.2 研究方法

將前臂掌心朝上平放，用手觸摸到掌長肌腱進(jìn)行解剖定位，在掌長肌腱向尺側(cè)旁開3 mm交于近端腕橫紋設(shè)為A點(diǎn)，環(huán)中指交接處為B點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)位于AB連線上。用手觸摸到鉤骨和大多角骨，其連線與AB連線交于a點(diǎn)，a點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)1。用手觸摸到豌豆骨和舟骨，其連線與AB連線交于b點(diǎn)，b點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)2。進(jìn)針時(shí)針身與皮膚垂直，刀口線與上肢縱軸平行。進(jìn)針時(shí)針刀穿過皮膚緩慢探索進(jìn)針，達(dá)到腕橫韌帶時(shí)針下可有針尖觸碰堅(jiān)韌組織的感覺，此時(shí)切割松解4次。針刀松解操作完畢后，在皮膚表面沿腕橫紋近端線作橫向切口，平行于AB連線方向作縱向切口打開，暴露腕橫韌帶區(qū)域，逐層解剖，觀察并記錄針刀及其周邊解剖結(jié)構(gòu)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 安全性評(píng)估? ①是否損傷正中神經(jīng)：使用電子游標(biāo)卡尺分別測(cè)量進(jìn)針點(diǎn)1和進(jìn)針點(diǎn)2的松解切口離正中神經(jīng)的最短橫向距離（L1和L2）;肉眼觀察正中神經(jīng)是否存在切割痕跡。②是否損傷尺動(dòng)脈：使用電子游標(biāo)卡尺分別測(cè)量進(jìn)針點(diǎn)1和進(jìn)針點(diǎn)2的松解切口離尺動(dòng)脈的最短橫向距離（L3和L4），肉眼觀察尺動(dòng)脈是否存在切割痕跡。③是否損傷肌腱：肉眼觀察及評(píng)估是否存在肌腱損傷（無;輕微損傷：表面輕微損傷或損傷肌腱厚度<10%;嚴(yán)重?fù)p傷：肌腱斷裂或損傷肌腱厚度>10%）。④計(jì)算損傷率：損傷率=損傷例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤使用游標(biāo)卡尺測(cè)量正中神經(jīng)的尺側(cè)緣到尺動(dòng)脈的橈側(cè)緣之間的距離（L5）。

1.3.2 準(zhǔn)確性評(píng)估? ①松解深度及長度：肉眼觀察針刀切割痕跡，針刀是否將腕橫韌帶切割透徹;使用電子游標(biāo)卡尺測(cè)量針刀切割痕跡的長度（L6）;②計(jì)算松解成功率：松解成功率=松解切口貫穿腕橫韌帶及長度>2 mm的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 針刀入路

針刀在進(jìn)針點(diǎn)1和進(jìn)針點(diǎn)2進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)針身與皮膚垂直，刀口線與上肢縱軸平行。通過逐層解剖觀察到，針刀入路依此為皮膚-掌腱膜-腕橫韌帶。刺破皮膚后穿過皮下脂肪及掌腱膜，到達(dá)腕橫韌帶表面，利用垂直刀面對(duì)腕橫韌帶進(jìn)行切割。

2.2 安全性評(píng)估

進(jìn)針點(diǎn)1和進(jìn)針點(diǎn)2距離正中神經(jīng)的最短橫向距離L1為（3.26±0.82）mm，L2為（3.19±0.73）mm，未見明顯正中神經(jīng)損傷，見表1（以進(jìn)針點(diǎn)2進(jìn)針為例）。進(jìn)針點(diǎn)1和進(jìn)針點(diǎn)2距離尺動(dòng)脈的最短橫向距離L3為（3.89±1.17）mm，L4為（3.95±1.14）mm，未發(fā)現(xiàn)尺動(dòng)脈損傷。有6例在肌腱表面發(fā)現(xiàn)輕微劃痕，肌腱損傷率為12.00%。正中神經(jīng)尺側(cè)緣到尺動(dòng)脈橈側(cè)緣之間的距離L5為（7.07±1.41）mm。見表1。

2.3 準(zhǔn)確性評(píng)估

50例標(biāo)本中，39例松解成功，11例松解失敗。針刀松解痕跡的長度L6為（3.52±0.78）mm，其中有11例松解痕跡長度范圍為2～3 mm，30例長度范圍為3～5 mm。松解失敗的操作中有6例在腕橫韌帶表面為點(diǎn)樣針孔，3例松解痕跡<2 mm，2例在腕橫韌帶表面未見松解痕跡。松解總體成功率為78.00%。準(zhǔn)確性測(cè)量結(jié)果具體見表2。

3 討論

腕管綜合征主要是由于正中神經(jīng)受壓導(dǎo)致。正常情況下腕管被肌腱和正中神經(jīng)所填充，管腔狹窄且缺乏彈性，其容量相對(duì)固定。然而當(dāng)腕管變得狹小或腕管內(nèi)容物體積增大以及腕橫韌帶增厚時(shí)，導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓形成損傷，從而引起一系列癥狀，即腕管綜合征[8]。而針刀治療針對(duì)的正是由于腕橫韌帶增厚導(dǎo)致腕管綜合征的人群。由于腕管特定的解剖結(jié)構(gòu)，正中神經(jīng)出入腕管的兩處，即舟骨、豌豆骨之間和大多角骨、鉤骨鉤之間通常是神經(jīng)卡壓最嚴(yán)重的地方，也是臨床上多數(shù)患者有壓痛的部位[9-11]。所以新術(shù)式針對(duì)這兩處正中神經(jīng)最易卡壓的地方設(shè)計(jì)了新的進(jìn)針部位和入路方式，并在本研究中對(duì)其安全性和有效性進(jìn)行了驗(yàn)證。

針刀進(jìn)針點(diǎn)1和進(jìn)針點(diǎn)2分別對(duì)腕橫韌帶的遠(yuǎn)端和近端邊界進(jìn)行切割松解，其進(jìn)針切割部位皆在尺動(dòng)脈和正中神經(jīng)之間，未出現(xiàn)傷及正中神經(jīng)和尺動(dòng)脈的情況，只有6例肌腱輕微損傷，總共有39例松解成功，成功率為78.00%。經(jīng)過解剖研究和測(cè)量發(fā)現(xiàn)，腕管處尺動(dòng)脈和正中神經(jīng)之間的最短橫向距離為（7.07±1.41）mm，并且在這個(gè)區(qū)域內(nèi)除了脂肪、腕橫韌帶和肌腱外并無其他危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，相對(duì)安全。臨床上醫(yī)生也可以根據(jù)患者具體情況和需求在ab線上增加治療點(diǎn)，以增加松解度。本研究還測(cè)量了進(jìn)針點(diǎn)1和進(jìn)針點(diǎn)2能夠有效切割松解腕橫韌帶的進(jìn)針深度，H1和H2分別是（10.20±1.22）mm和（8.96±1.31）mm，因腕橫韌帶遠(yuǎn)端邊界較近端增厚，且遠(yuǎn)端邊界處脂肪、掌腱膜較近端更厚，所以進(jìn)針點(diǎn)1比進(jìn)針點(diǎn)2更深。不過臨床上腕管綜合征患者的腕橫韌帶厚度有個(gè)體差異，因此本研究的進(jìn)針深度僅為臨床醫(yī)生提供一個(gè)術(shù)式安全范圍的參考。

內(nèi)窺鏡下腕管松解減壓術(shù)通常在掌長肌腱尺側(cè)放置內(nèi)窺鏡，新術(shù)式的設(shè)計(jì)參考了內(nèi)窺鏡下腕管松解減壓術(shù)的臨床手術(shù)操作[12-14]。但是內(nèi)窺鏡下腕管松解減壓術(shù)術(shù)后會(huì)留有瘢痕，并有發(fā)生瘢痕痛、感染等其他術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。相比之下，針刀治療的切口小，降低了發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)后幾乎不留瘢痕，不僅手術(shù)時(shí)間短，而且手術(shù)成本低，增加了患者的接受度[2]。

研究表明，如果正中神經(jīng)與尺動(dòng)脈間的距離<3 mm，則不宜行腕管內(nèi)內(nèi)鏡手術(shù)或針刀治療，以免損傷動(dòng)脈[17-18]。針刀視野盲性操作限制了其治療的安全性和準(zhǔn)確性，不過隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，已有臨床研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下針刀松解治療腕管綜合征具有良好效果，超聲下顯影能顯示腕橫韌帶、正中神經(jīng)及針刀穿刺過程，彌補(bǔ)操作中僅憑借手下針感的不足，但由于超聲設(shè)備昂貴，學(xué)習(xí)途徑有限，仍限制了臨床超聲引導(dǎo)下針刀治療技術(shù)的開展[19-20]。

綜上所述，本研究通過臨床解剖學(xué)的方法，模擬了人體標(biāo)本上針刀松解腕橫韌帶新術(shù)式治療腕管綜合征的操作，驗(yàn)證了該技術(shù)的安全性較高，但由于其是盲視操作，準(zhǔn)確性仍待進(jìn)一步提升。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Graham B，Peljovich AE，Afra R，et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons evidence-based clinical practice guideline on：management of carpal tunnel syndrome [J]. JBJS，2016，98（20）：1750-1754.

[2]? 張義，郭長青.針刀治療軟組織疾病的理論依據(jù)及其效應(yīng)[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（24）：4520-4523.

[3]? 陳萍.小針刀治療腕管綜合征療效觀察[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（9）：249-250.

[4]? 張開勇，楊洋，徐斯偉，等.針刀治療腕管綜合征的病例對(duì)照研究[J].中國骨傷，2018，31（6）：497-499.

[5]? 朱滿華，熊偉，侯新聚.小針刀松解術(shù)治療輕中度腕管綜合征的效果評(píng)價(jià)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（31）：145-146.

[6]? 朱漢章.針刀醫(yī)學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：508.

[7]? 朱新月，劉子祥，李石良，等.針刀松解腰椎黃韌帶的臨床解剖學(xué)研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（9）：138-142.

[8]? Samanci Y，Karag？觟z Y，Yaman M，et al. Evaluation of median nerve T2 signal changes in patients with surgically treated carpal tunnel syndrome [J]. Clin Neurol Neurosurg，2016，150：152.

[9]? Garcia-Elias M，An KN，Cooney WP，et al. Stability of the transverse carpal arch：An experimental study [J]. J Hand Surg Am，1989，14（2 Pt 1）：277-282.

[10]? Brooks JJ，Schiller JR，Allen SD，et al. Biomechanical and anatomical consequences of carpal tunnel release [J]. Clin Biomech，2003，18（8）：685.

[11]? 吳江，肖海軍.腕管綜合征生物力學(xué)研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，34（1）：58-60.

[12]? Kim PT，Lee HJ，Kim TG，et al. Current Approaches for Carpal Tunnel Syndrome [J]. Clin Orthop Surg，2014，6（3）：253-257.

[13]? Müfit OM，Ali GS，Tolga O，et al. Comparison of postoperative pain after open and endoscopic carpal tunnel release：A randomized controlled study [J]. Indian J Orthop，2016，50（1）：65-69.

[14]? Eroglu U，Ozgural O，Yakar F，et al. Endoscopic carpal tunnel decompression：Comparison of mid- and long-term outcomes of 30 endoscopic and 30 standard procedure carpal tunnel decompression operations [J]. Asian J Neurosurg，2017，12（3）：534-536.

[15]? Petrover D，Silvera J，De Baere T，et al. Percutaneous Ultrasound-Guided Carpal Tunnel Release：Study Upon Clinical Efficacy and Safety [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2017，40（4）：568-575.

[16]? 楊虎，盧薈.腕管綜合征的綜合治療進(jìn)展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（11）：2015-2017.

[17]? Kele H，Verheggen R，Bittermann HJ，et al. The potential value of ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome [J]. Neurology，2003，61（3）：389-391.

[18]? Granata G，Caliandro P，Pazzaglia C，et al. Prevalence of bifid median nerve at wrist assessed through ultrasound [J]. Neurol Sci，2011，32（4）：615-618.

[19]? 計(jì)忠偉，劉文龍，茹彬，等.超聲引導(dǎo)下針刀松解腕橫韌帶治療腕管綜合征的療效及安全性觀察[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，20（10）：719-720.

[20]? 郭璇妍，陳琴，賀凡丁，等.超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)藥物注射聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶治療腕管綜合征的臨床療效[J].西南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，41（4）：322-325.

（收稿日期：2018-12-12? 本文編輯：張瑜杰）