洪漢青 張彩榮 陳德春 花志娟 王佩 阮志忠

[摘要] 目的 觀察針刀療法對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效，評價針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性。方法 將2017年10月～2018年4月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中醫(yī)院及南京市雨花臺區(qū)岱山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的61例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者按隨機數(shù)字表法分為針刀組（31例）和針灸組（30例）。針刀組選取膝關(guān)節(jié)周圍陽性反應(yīng)點進(jìn)行針刀治療，每周1次，共治療3次;針灸組常規(guī)取穴，每天1次，每周治療5次，共治療3周?；颊呷虢M時和治療結(jié)束后分別測量西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表（WOMAC）問卷、視覺模擬評分（VAS）和關(guān)節(jié)液中一氧化氮（NO）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）水平。 結(jié)果 兩組患者各30例完成療程，其中針刀組脫落1例。WOMAC評分方面，兩組在治療1、3周和治療后1個月均明顯降低（P < 0.05或P < 0.01），針刀組治療3周和治療后1個月相比針灸組更優(yōu)（P < 0.05）。VAS評分方面，針刀組在治療1周、3周、治療后1個月均明顯降低（P < 0.01），針灸組在治療3周、治療后1個月均明顯降低（P < 0.05），針刀組在治療1、3周相比針灸組更優(yōu)（P < 0.05或P < 0.01）。兩組治療3周關(guān)節(jié)液中NO、IL-1β水平均升高（P < 0.05），TGF-β1水平均下降，且針刀組優(yōu)于針灸組（P < 0.05）。針刀組總有效率高于針灸組（P < 0.05）。 結(jié)論 針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎具有較好的效果，其作用機制可能與調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液中NO、IL-1β、TGF-β1水平有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 針刀;膝骨性關(guān)節(jié)炎;針灸;療效;作用機制

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（c）-0162-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of needle-knife therapy for patients with knee osteoarthritis， and to evaluate the effectiveness and safety of needle-knife in the treatment of knee osteoarthritis. Methods From October 2017 to April 2018， 61 patients with knee osteoarthritis admitted to Nanjing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine and Daishan Community Health Service Center of Yuhuatai District in Nanjing City were randomly divided into the needle-knife group （31 cases） and the acupuncture group （30 cases） by random number table method. In the needle-knife group， the positive reaction points around the knee joint were selected for needle-knife treatment， once a week， totally for 3 times; in the acupuncture group， routine acupoints were selected for acupuncture treatment， once a day， 5 times each week， totally for 3 weeks. The Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Survey Scale （WOMAC） questionnaire， visual analogue scale （VAS）， the levels of nitric oxide （NO）， interleukin 1β （IL-1β）， transforming growth factor （TGF-β1） in joint fluid were measured at the time of enrollment and the end of treatment. Results In the two groups， 30 patients completed the course of treatment， one patient in the needle-knife group fell off. In terms of WOMAC score， the needle-knife group and the acupuncture group were both significantly decreased at the first week， the 3rd week， and one month after treatment （P < 0.05 or P < 0.01）. The needle-knife group was better than the acupuncture group at the 3rd week and one month after treatment （P < 0.05）. In terms of VAS score， the needle-knife group was significantly decreased at the first week， the 3rd week， and one month after treatment （P < 0.01）， the acupuncture group was significantly decreased at the 3rd week of treatment and one month after treatment （P < 0.05）. The needle-knife group was superior to the acupuncture group at the first week and the 3rd week of treatment （P < 0.05 or P < 0.01）. At the 3rd week of treatment， the levels of NO and IL-1β in joint fluid of both groups increased （P < 0.05）， the level of TGF-β1 decreased （P < 0.05）， and the needle-knife group was superior to the acupuncture group （P < 0.05）. In terms of total efficiency， the needle-knife group was superior to the acupuncture group （P < 0.05）. Conclusion Needle-knife therapy has a good curative effect on the knee osteoarthritis， and the mechanism may be related to its regulation of the levels of NO， IL-1β and TGF-β1 in the joint fluid.

[Key words] Needle-knife; Knee osteoarthritis; Acupuncture; Effect; Mechanism of action

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙，甚至可導(dǎo)致患者失去行走能力，對患者帶來了嚴(yán)重的危害[1]。研究表明，我國60歲以上老年人膝關(guān)節(jié)炎的人數(shù)已達(dá)1500萬[2]，并呈不斷增加的趨勢。因此，積極防治KOA具有重要的臨床意義。中醫(yī)治療KOA具有操作簡便、副作用小、患者容易接受等特點。其中針刀是一種中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論而形成的新型療法，研究顯示其治療KOA具有一定療效。然而，針刀治療KOA的潛在機制尚需進(jìn)一步探討，如對一氧化氮（NO）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）水平等影響，目前研究鮮見。為此，本研究近期運用針刀治療KOA患者，并觀察治療前后膝關(guān)節(jié)NO、IL-1β、TGF-β1的水平變化，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[3]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過南京市中醫(yī)院倫理委員會審核通過，選取2017年10月～2018年4月收治的61例KOA患者，通過對采集資料的選擇，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的共61例，按隨機數(shù)字表法將全部患者分為針刀組和針灸組，針灸組30例，針刀組31例。兩組性別、年齡、病程、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表（WOMAC）問卷、視覺模擬評分（VAS）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[3]有關(guān)KOA標(biāo)準(zhǔn)：①1個月里大多數(shù)日子膝痛;②X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅;③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎;④年齡>40歲;⑤晨僵不超過半小時;⑥關(guān)節(jié)活動過程中會出現(xiàn)一定的彈響聲。

具備以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可診斷為KOA，確定出滿足要求的患者進(jìn)行研究。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上KOA診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～75歲;③受試者停用止痛藥物，只允許在疼痛難忍時服用相關(guān)藥物，如采用鎮(zhèn)痛劑進(jìn)行治療，全部研究對象不能服用激素類藥;④自愿接受隨機分組，理解并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①過去90 d內(nèi)進(jìn)行過激素治療者;②過去半年內(nèi)進(jìn)行過透明質(zhì)酸酶注射;③過去12個月內(nèi)進(jìn)行過關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查;④過去90 d內(nèi)出現(xiàn)過中風(fēng)、充血相關(guān)的疾病，同時伴隨有癌癥、糖尿病相關(guān)的疾病，無法有效配合治療。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①誤判而納入的病例應(yīng)予剔除;②沒有按照要求進(jìn)行治療而對療效評價產(chǎn)生明顯影響的;③受試者依從性差，不配合治療，且選擇的方法是本研究不允許的;或自行中途自行退出的;④發(fā)生嚴(yán)重的副作用而不能繼續(xù)進(jìn)行治療的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 針灸組? 主穴以內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂為主，次穴配以血海、陽陵泉、梁丘。在治療過程中告知患者保持仰臥位，然后暴露目標(biāo)區(qū)域后通過酒精消毒處理穴位表面皮膚，得氣后行平補平瀉手法，其后適當(dāng)?shù)亓翎槹胄r，內(nèi)膝眼及犢鼻相互透刺1寸，鶴頂、血海、陽陵泉、梁丘直刺0.5～1寸[4]。針灸過程中應(yīng)用佳健醫(yī)療牌一次性消毒針灸針（蘇械注準(zhǔn)20152270225號），規(guī)格0.25 mm×40 mm。每天1次，每周5次，共治療3周。

1.6.2 針刀組? 在膝關(guān)節(jié)周圍，主要是股骨、脛骨內(nèi)、外髁肌肉止點、髕骨周圍、內(nèi)外側(cè)副韌帶等，尋找壓痛點、條索狀結(jié)節(jié)等陽性反應(yīng)點作為進(jìn)針點。操作方法：①仰臥位法。對確定出的目標(biāo)部位進(jìn)行標(biāo)記，膝下墊枕，滿足一定的舒適性要求。②俯臥位法。以確定出目標(biāo)部位后標(biāo)記，髕骨下方墊軟墊，確?；颊呤孢m放松。治療點用龍膽紫標(biāo)記，碘伏常規(guī)消毒，且注射0.5 mL的0.5%利多卡因進(jìn)行麻醉處理。選用華友牌HZ系列針刀0.6 mm×60 mm一次性針刀（蘇械注準(zhǔn)20172270 978號）以縱行切割為主，同時進(jìn)行橫向切割進(jìn)行治療，其后取針進(jìn)行壓迫止血。每周治療1次，3次為1個療程，治療1個療程后進(jìn)行觀察分析。

1.7 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 VAS? 評估兩組患者在不同時間段的疼痛情況，數(shù)值在0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈[5]。

1.7.2 WOMAC? 從膝關(guān)節(jié)的疼痛、晨僵和生理功能進(jìn)行評估，共24個評分項目，包括疼痛部分（5個項目）、晨僵（2個項目），以及日常活動的難度情況（17個項目）。每一項評分標(biāo)準(zhǔn)：沒有困難為0分，極端困難為4分。總積分越高表示病情越嚴(yán)重[6]。

1.7.3 NO、IL-1β、TGF-β1水平? 所有患者治療前后均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽取滑液，檢測方法選用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）進(jìn)行NO、IL-1β、TGF-β1檢測，試劑盒統(tǒng)一由深圳市理邦精密儀器股份有限公司提供（生產(chǎn)批號：170358P1F），操作均按照試劑盒說明書及相關(guān)要求嚴(yán)格執(zhí)行。

1.7.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)? 在評價療效時根據(jù)相關(guān)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中規(guī)定的KOA的療效標(biāo)準(zhǔn)判定。痊愈：患病部位疼痛全部消失，可以正常進(jìn)行各種活動而不受到影響，其后6個月沒有復(fù)發(fā)。顯效：相關(guān)區(qū)域疼痛明顯減輕，基本上可以正?；顒?。好轉(zhuǎn)：相應(yīng)疼痛明顯減輕，不過功能沒有恢復(fù)。無效：膝疼痛和功能都沒有明顯改善?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

對本研究所得結(jié)果通過SPSS 21.0統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者中，針刀組有1例患者脫落，患者因為治療過程中疼痛難忍拒絕第2次治療，針灸組無患者脫落。

2.1 兩組治療前后西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表評分比較

兩組治療前WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療1周、3周、治療后1個月均較治療前明顯降低（P < 0.05或P < 0.01）;針刀組治療3周、治療后1個月較針灸組降低更明顯（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后視覺模擬評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。針刀組在治療1周、3周、治療后1個月均較治療前明顯降低（P < 0.01）;針灸組治療3周、治療后1個月均明顯降低（P < 0.05）。針刀組在治療1周、3周較針灸組降低更明顯（P < 0.05或P < 0.01），而治療后1個月兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)NO、IL-1β、TGF-β1水平比較

兩組治療前關(guān)節(jié)NO、IL-1β、TGF-β1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療3周關(guān)節(jié)液NO、IL-1β均明顯降低（P < 0.05），TGF-β1均明顯升高（P < 0.05），且針刀組各項指標(biāo)改善優(yōu)于針灸組（P < 0.05）。

2.4 兩組臨床療效比較

針刀組總有效率明顯高于針灸組（P < 0.05）。

3 討論

KOA是一種較為常見的關(guān)節(jié)性疾病，常反復(fù)發(fā)作，并且會導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形，病理上可見關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)障礙，最終影響患者的生活以及工作，甚至出現(xiàn)殘廢[8-11]。目前認(rèn)為，KOA的病變關(guān)鍵是關(guān)節(jié)周圍的軟組織之間產(chǎn)生粘連、瘢痕和攣縮[12]。通過松解剝離局部軟組織的攣縮相關(guān)的病理狀態(tài)，解除神經(jīng)受到的壓迫，可有效地緩解膝關(guān)節(jié)的張力性疼痛，并促進(jìn)彈性變形能力的提高[13]，同時有利于提高患側(cè)的良性應(yīng)力刺激，在降低應(yīng)力刺激的基礎(chǔ)上，促使膝關(guān)節(jié)修復(fù)[14]。

本研究采用針刀治療方法，通過壓痛點確定針刀切入點，并對膝關(guān)節(jié)周圍的肌腱軟組織進(jìn)行縱向及橫向切割等操作進(jìn)行治療，并以傳統(tǒng)針刺膝關(guān)節(jié)局部穴位為對照。結(jié)果顯示，針對WOMAC方面，針刀組在治療3周、治療后1個月較針灸組均明顯降低，說明針刀可以較好地改善膝關(guān)節(jié)功能，使患者盡快恢復(fù)日常生理功能。針刀組在治療1周、3周及治療后1個月隨訪VAS評分較治療前顯著降低;針灸組在治療1周與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從治療3周及治療后1個月隨訪時差異有統(tǒng)計學(xué)意義;提示針灸的療效隨著時間的延長而逐漸累積的過程。針刀組與針灸組在治療1周及3周時，兩組VAS評分具有統(tǒng)計學(xué)差異，提示針刀組在改善疼痛方面，起效較針灸組快、療效較針灸組好。在治療1個月后兩組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，但是針刀組VAS評分要低于針灸組，提示針刀相對于針灸具有時效性，對于改善疼痛療效差異到何時有統(tǒng)計學(xué)意義，以后將擴大樣本量，針對患者制訂更加詳細(xì)的隨訪統(tǒng)計。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，多數(shù)關(guān)節(jié)軟骨損傷的程度與附近滑膜炎癥的活動性有著密不可分的聯(lián)系，關(guān)節(jié)液致炎因子影響骨性關(guān)節(jié)炎的組織新陳代謝，也會加強關(guān)節(jié)組織的分解代謝[15-17]。因此，細(xì)胞因子對關(guān)節(jié)軟骨性疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要的指導(dǎo)作用[18]。在KOA進(jìn)程中，NO是多種細(xì)胞因子的信號分子，它可以促進(jìn)疾病進(jìn)展中炎性因子的釋放，抑制Ⅱ型膠原蛋白的合成，從而影響關(guān)節(jié)組織周圍軟骨的成分交換，最終導(dǎo)致軟骨進(jìn)行性退化[19]。除此之外，IL-1β同樣可以誘導(dǎo)關(guān)節(jié)液中產(chǎn)生活性氧（ROS），這些活性氧主要就包括NO和超氧負(fù)離子，在一些化學(xué)反應(yīng)中產(chǎn)生過氧化氫、過氧亞硝酸鹽和羥自由基，最終也會加速關(guān)節(jié)軟骨的損傷退變[20-22]。而TGF-β1目前是公認(rèn)的抑炎因子，可明顯降低IL-1β的含量水平[23]，并且可以在OA進(jìn)程中促進(jìn)局部組織修復(fù)，從而可以提高細(xì)胞外基質(zhì)合成的效率以及促進(jìn)軟骨細(xì)胞的生長[24]。本研究結(jié)果顯示，針刀療法可以顯著降低病變組織關(guān)節(jié)液中的NO、IL-1β含量，提高TGF-β1水平來保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨以及基質(zhì)，改善膝關(guān)節(jié)功能，延緩膝關(guān)節(jié)局部軟骨組織的退變。

本研究結(jié)果提示，針刀治療KOA具有較好的效果，其作用機制可能與調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液中NO、IL-1β、TGF-β1水平有關(guān)。針刀療法操作簡便，安全性良好，值得在臨床上進(jìn)一步推廣及運用。

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（收稿日期：2018-08-03? 本文編輯：張瑜杰）