陳大洋 高永友

[摘要]目的 分析ICU病房的醫(yī)院感染特點(diǎn)，探討其預(yù)防控制的相關(guān)措施。方法 選取2014年1月～2017年12月我院ICU病房收治的206例患者作為研究對象，采用回顧性調(diào)查的方法，對發(fā)生醫(yī)院感染的患者進(jìn)行整理分析，觀察患者的發(fā)病率、感染部位、病原菌及影響因素，比較伴醫(yī)院感染患者和不伴醫(yī)院感染患者的住院時間、住院費(fèi)用等。結(jié)果 ICU患者的醫(yī)院感染率為31.55%，明顯高于同期院內(nèi)平均感染率（4.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;醫(yī)院感染患者的平均住院時間為（40.3±17.1）d，長于非感染患者[（6.5±2.1）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），醫(yī)院感染患者的平均住院費(fèi)用為（64 379.23±4651.59）元，顯著高于非感染患者[（18 245.05±2165.30）元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;感染主要分布于下呼吸道，占58.11%，以真菌及革蘭陰性桿菌為主;感染的影響因素多為高齡、住院時間長、侵入性操作、抗生素大量應(yīng)用及有基礎(chǔ)疾病等。結(jié)論 ICU病房的醫(yī)院感染應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測，早期干預(yù)，根據(jù)感染特點(diǎn)采取綜合的預(yù)防控制措施以減少其發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]重癥監(jiān)護(hù)病房;醫(yī)院感染;預(yù)防控制

[中圖分類號] R512.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0204-04

醫(yī)院感染的發(fā)生在重癥加強(qiáng)治療病房（Intensive care unit，ICU）內(nèi)日趨復(fù)雜，因而其預(yù)防和控制需得到醫(yī)護(hù)人員的重視[1]。ICU病房內(nèi)的患者大多病情危重，常合并重要臟器的慢性病變，患者長期采取臥床治療，治療時廣譜抗生素和免疫抑制劑等大量應(yīng)用、頻繁的侵入性操作等會導(dǎo)致患者免疫系統(tǒng)功能降低，容易發(fā)生醫(yī)院感染，其醫(yī)院感染的發(fā)生率要顯著高于普通病房，且部分患者出現(xiàn)了高度耐藥的態(tài)勢。多重耐藥菌（MDR）的感染也不少見，這使患者應(yīng)用抗菌藥物的選擇范圍受到了限制，部分MDR感染的患者僅可行對癥、提高免疫力等方法治療，因而醫(yī)院感染成為影響患者預(yù)后的重要因素[2]。本研究選取2014年1月～2017年12月我院ICU病房收治的206例患者作為研究對象，采用回顧性調(diào)查的方法，對ICU病房患者的醫(yī)院感染的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素等進(jìn)行了分析，以期了解醫(yī)院感染的規(guī)律，為降低其發(fā)生率、更好地預(yù)防控制醫(yī)院感染提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年12月我院ICU病房收治的206例患者作為研究對象，其中發(fā)生感染者65例，男42例，女23例，年齡7～82歲，平均（59.2±15.7）歲，其中≥60歲37例，占56.92%;未發(fā)生感染者141例，男89例，女52例;年齡10～80歲，平均（61.7±14.2）歲;其中≥60歲82例，占58.16%。比較發(fā)生感染患者組和未發(fā)生感染患者組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合2001年原國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者有明確的病原學(xué)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行本研究之前已入住ICU者;②入ICU時間<48 h者;③入ICU后未在48 h內(nèi)篩查取樣病原體者;④缺乏病原學(xué)資料者。

1.2方法

參考原衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，通過回顧性調(diào)查的方法，對無明顯潛伏期而在入ICU病房48 h后發(fā)生感染的患者，收集分析其臨床癥狀、體征及血常規(guī)、病原學(xué)檢查等臨床資料并做記錄。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者的發(fā)病情況、感染部位、病原菌及影響因素等指標(biāo)，分析發(fā)生醫(yī)院感染者及未發(fā)生感染者的住院時間、住院費(fèi)用等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1醫(yī)院感染的發(fā)病情況

分析可知，本研究收集的206例ICU患者中，發(fā)生醫(yī)院感染率為31.55%（65/206），該比例要顯著高于院內(nèi)平均感染率（4.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且ICU病房的感染例次發(fā)病率為35.92%（74/206），同樣顯著高于院內(nèi)平均的例次感染率（4.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中有17例（26.15%）為多部位感染，感染2例次有9例，3例次有5例，4例次有2例，5例次有1例。

2.2醫(yī)院感染的部位分布情況

ICU患者醫(yī)院感染最多位于下呼吸道（58.11%），其余部位按分布的例數(shù)由多到少依次為：泌尿道、皮膚、手術(shù)切口、血液等（表1）。

2.3醫(yī)院感染的影響因素分析

ICU患者醫(yī)院感染的影響因素多為高齡、住院時間長、實(shí)施過氣管切開術(shù)或持續(xù)導(dǎo)尿等侵入性操作、應(yīng)用抗生素多以及有基礎(chǔ)疾病等（表2）。

2.4醫(yī)院感染的病原菌情況

在檢出的65株病原菌中，有29例（44.62%）為真菌，12例（18.46%）為銅綠假單胞菌，7例（10.77%）為腸桿菌屬，5例（7.69%）為肺炎克雷伯菌，4例（6.15%）為大腸埃希菌，3例（4.62%）為鮑曼不動桿菌，3例（4.62%）為金黃色葡萄球菌，2例（3.08%）為凝固酶陰性葡萄球菌，可見病原菌多為真菌及革蘭陰性桿菌。

2.5醫(yī)院感染對住院時間、費(fèi)用的影響

發(fā)生醫(yī)院感染的65例患者的平均住院時間為（40.3±17.1）d，而未發(fā)生醫(yī)院感染的141例患者的平均住院時間為（6.5±2.1）d，醫(yī)院感染患者的平均住院時間長于非感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.88，P<0.05）。醫(yī)院感染患者的平均住院費(fèi)用為（64 379.23±4651.59）元，未發(fā)生醫(yī)院感染患者的平均住院費(fèi)用為（18 245.05±2165.30）元，醫(yī)院感染患者的平均住院費(fèi)用高于非感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=76.24，P<0.05）。

3討論

ICU病房的醫(yī)院感染多為下呼吸道、泌尿道、皮膚、手術(shù)切口等，皮膚發(fā)生感染較多可能與收治燒傷的患者較多有關(guān)[4]。ICU患者下呼吸道感染最多見的病因，可能與其長期臥床[5]有關(guān)?；颊叽嬖诓煌潭鹊囊庾R障礙，導(dǎo)致其肺活量減少、咳嗽反射減弱[6]，痰液容易阻塞在下呼吸道并滋生病原菌[7]，在口咽部菌群位移和消化道的細(xì)菌異位等因素的共同作用下發(fā)生內(nèi)源性感染[8]。ICU病房常見的操作如氣管插管、使用呼吸機(jī)等，使得患者上呼吸道原本的濕化及過濾作用消失[9]，黏膜干燥，纖毛運(yùn)動能力下降，外界的細(xì)菌更容易進(jìn)入患者體內(nèi)引發(fā)感染[10]。ICU病房內(nèi)呼吸機(jī)的氣路管道，導(dǎo)管及濕化瓶也可能會受到各種醫(yī)源性污染[11]，而霧化吸入器的消毒不徹底[12]，操作時的疏忽等都容易導(dǎo)致感染[13]。ICU的醫(yī)院感染率常高出全院的平均水平很多，分析與ICU收治的患者多為年齡大、合并較多的基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重的比例大等有關(guān)。以上因素都會降低患者的免疫系統(tǒng)功能，并且ICU病房中特殊醫(yī)療設(shè)備的使用進(jìn)一步增加了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此在ICU病房中，規(guī)范消毒、隔離以及無菌操作顯得尤為重要，規(guī)范相關(guān)操作如加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生等可幫助減少醫(yī)院感染。

本研究中，氣管切開的感染率為43.08%，也與之相符，而由表格也可以看出，持續(xù)導(dǎo)尿時間長者更易發(fā)生泌尿道感染，以上均說明在ICU病房的醫(yī)院感染中，內(nèi)源性感染不容忽視，但也應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，做好消毒滅菌工作。本研究結(jié)果提示，醫(yī)院感染主要為真菌及革蘭陰性桿菌，后者又多為銅綠假單胞菌，這與相關(guān)研究一致[14]，但真菌的感染率較高，推測可能與患者長期、大量應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑等有關(guān)[15]。ICU病房的耐藥菌感染多，患者病情危重[16]，因此使用抗生素的級別高，多用三、四代頭孢，容易使患者體內(nèi)菌群失衡，引起真菌感染、二重感染等[17]。也正是如此，ICU病房對感染的預(yù)防控制需加強(qiáng)。比如應(yīng)盡量減少外來人員進(jìn)出ICU病房，如需探視親屬，需穿好隔離衣、專用鞋套，限制人數(shù)及時間，避免交叉感染[18]。注意好病房內(nèi)的空氣衛(wèi)生，動態(tài)監(jiān)測消毒。嚴(yán)格把握侵入性操作的適應(yīng)癥，嚴(yán)格消毒滅菌，如懷疑耐藥菌株或特殊感染，則物品應(yīng)于患者使用之后嚴(yán)格消毒處理。加強(qiáng)對ICU病房醫(yī)護(hù)人員的無菌操作的培訓(xùn)，加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)，指導(dǎo)合理用藥，對療程把控好，禁止濫用[19]。如需長期用藥者，應(yīng)注意每隔7 d標(biāo)本送培養(yǎng)，以防止二重感染。要注意預(yù)防墜積性肺炎，盡量減少插尿管的時間。注意醫(yī)療廢棄物品的封閉式收集，減少ICU病房內(nèi)交叉感染的機(jī)會[20]。筆者注意到ICU內(nèi)有許多剛經(jīng)歷重大手術(shù)，患腦血管病、昏迷等患者，因而在應(yīng)用器械比如導(dǎo)管、呼吸機(jī)等輔助治療時，需時刻注意預(yù)防醫(yī)院感染?；杳哉叩目谘什考?xì)菌定植、誤吸等也要關(guān)注到，避免感染。ICU的空氣也要做好監(jiān)測，減少因呼吸道傳播引起的醫(yī)院感染。ICU血液感染常見的有敗血癥，對于該病的預(yù)防，可以從侵入性操作、腸外營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等方面著手改進(jìn)。留置的導(dǎo)尿管容易傷及患者的尿道或是膀胱黏膜等，造成尿路感染，隨著留置時間等增加，患者泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大，因此對留置導(dǎo)尿也要做好記錄以預(yù)防。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格把握置管指征，評估是否需要置管，減少因?qū)Ч艿牧糁脮r間過長帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管、氣管切開的患者需做好口腔衛(wèi)生。ICU病房在合適的時候開窗通風(fēng)?；颊呷绻醒焊腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)，則需要積極應(yīng)對，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)，做好合并真菌感染的預(yù)防工作。留置尿管的管道需要保持通暢、密閉，同時需給予定時清潔。

綜上所述，臨床工作中應(yīng)重視ICU病房內(nèi)的目標(biāo)監(jiān)測，早期干預(yù)，針對患者感染等特點(diǎn)、高危因素等采取綜合防控措施以降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2018-09-13? 本文編輯：孟慶卿）