王增杰 馮文霄 王紅 周敏

[摘要]目的 評(píng)價(jià)流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)及隨訪制度在落實(shí)避孕措施及降低再次人工流產(chǎn)中的作用。方法 選取2015年1月～2016年12月在我院門診就診的共330例人工流產(chǎn)女性作為研究對(duì)象，進(jìn)行流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，對(duì)術(shù)后避孕措施的落實(shí)及再次人工流產(chǎn)情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 研究對(duì)象對(duì)避孕知識(shí)的了解程度較低，未采取避孕措施者231例，避孕失敗者99例，經(jīng)過流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)，術(shù)后隨訪避孕措施落實(shí)率較高，12個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，累計(jì)置環(huán)避孕169例，皮下埋植避孕12例，口服避孕藥10例，避孕套避孕65例，未避孕或采取其他方式避孕者41例，再次人工流產(chǎn)31例，失訪39例。結(jié)論 開展流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)及術(shù)后隨訪制度，可以促進(jìn)避孕措施的有效落實(shí)，降低再次人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]非意愿妊娠;人工流產(chǎn);流產(chǎn)后關(guān)愛;避孕

[中圖分類號(hào)] R169.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0197-03

人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗的一種補(bǔ)救措施，現(xiàn)階段我國的人工流產(chǎn)形勢(shì)嚴(yán)峻，年輕未婚流產(chǎn)、重復(fù)流產(chǎn)及高危流產(chǎn)所占比例較高，各種術(shù)后并發(fā)癥也日益明顯，嚴(yán)重危害女性身心健康[1-2]。目前，對(duì)流產(chǎn)女性開展流產(chǎn)后關(guān)愛 （post-abortion care，PAC）已經(jīng)成為國際上降低重復(fù)流產(chǎn)的主要措施之一。全球已經(jīng)有40多個(gè)國家開展了PAC項(xiàng)目，在全面實(shí)施PAC服務(wù)的國家中人工流產(chǎn)率下降了25%～50%[3]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)自2009年開始倡導(dǎo)在我國的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)開展PAC項(xiàng)目，并在2011年4月正式發(fā)布了《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》[4]，為我國開展PAC提供了規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)和參照基礎(chǔ)。我院從2013年開始參與歐盟第七框架關(guān)于PAC的課題研究并開展相關(guān)服務(wù)，重點(diǎn)放在流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)及術(shù)后隨訪管理，本研究選取2015年1月～2016年12月在我院門診就診的人工流產(chǎn)女性共330例作為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)及隨訪制度在落實(shí)避孕措施及降低再次人工流產(chǎn)中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年12月在我院門診就診的人工流產(chǎn)女性共330例作為研究對(duì)象。研究對(duì)象年齡18～40歲，平均（30.43±5.82）歲;職業(yè)：待業(yè)/無業(yè)人員87例（26.36%），公司職員87例（26.36%），個(gè)體經(jīng)營者55例（16.67%），其他101例（30.61%）;文化程度：高中以上277例（83.94%），其他53例（16.06%）;人工流產(chǎn)次數(shù)1～8次，其中初次流產(chǎn)138例（41.82%），兩次及兩次以上流產(chǎn)192例（58.18%）。按研究對(duì)象的婚姻狀況，將其分為已婚組219例和未婚組111例，進(jìn)行組間避孕措施知曉情況的比較。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象的年齡18～40歲;②研究對(duì)象非意愿妊娠且孕齡<10周;③研究對(duì)象1年內(nèi)無生育計(jì)劃;④研究對(duì)象自愿參與調(diào)查并愿意配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重軀體疾病或精神疾病者;②因胚胎停育被迫終止妊娠者。

1.3方法

研究對(duì)象入選后簽署知情同意書并填寫調(diào)查表，就診時(shí)由接診醫(yī)生對(duì)流產(chǎn)女性及男伴給予生殖避孕知識(shí)咨詢，幫助分析本次妊娠的原因并給予個(gè)性化避孕建議。術(shù)前候診區(qū)觀看循環(huán)播放的生殖避孕宣傳片，手術(shù)室接診醫(yī)生對(duì)流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥及可能危害進(jìn)行宣教。術(shù)后要求避孕者即時(shí)落實(shí)避孕措施，詳細(xì)告知術(shù)后注意事項(xiàng)及隨訪時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后子宮復(fù)舊及月經(jīng)恢復(fù)情況，短期無生育要求者督促盡快落實(shí)長(zhǎng)效避孕措施。術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，繼續(xù)督促落實(shí)避孕措施，對(duì)避孕過程中出現(xiàn)的不適及副反應(yīng)給予正確處理及指導(dǎo)建議，達(dá)到避孕措施的長(zhǎng)期使用，并對(duì)再次妊娠情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象的非意愿妊娠原因分析

所有研究對(duì)象中，未避孕者231例（70.00%），其中存僥幸心理者117例（50.65%）;避孕失敗者99例（30.00%）：安全期26例（26.26%），使用避孕套26例（26.26%），使用緊急避孕藥25例（25.25%），體外排精13例（13.13%），宮內(nèi)節(jié)育器5例（5.05%），口服避孕藥4例（4.04%）。

2.2已婚組和未婚組對(duì)常見避孕措施知曉情況的比較

已婚組對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植避孕、安全期、體外排精這4種避孕方法的知曉度高于未婚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。已婚組和未婚組對(duì)短效口服避孕藥、緊急避孕藥及避孕套這3種避孕方式的知曉度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3術(shù)后隨訪避孕措施的落實(shí)及再次人工流產(chǎn)情況

術(shù)后立即上環(huán)67例，當(dāng)天開始口服避孕藥105例，發(fā)放避孕套158例;術(shù)后1個(gè)月門診隨訪312例，上環(huán)新增57例，皮下埋植避孕3例，繼續(xù)口服避孕藥43例，繼續(xù)避孕套避孕77例，其他方式避孕25例，未避孕40例;術(shù)后3個(gè)月電話隨訪305例，上環(huán)新增30例，皮下埋植避孕新增7例，繼續(xù)口服避孕藥13例，繼續(xù)避孕套避孕55例，其他方式避孕43例，未避孕30例;術(shù)后6個(gè)月電話隨訪296例，上環(huán)新增12例，繼續(xù)口服避孕藥13例，避孕套避孕53例，其他方式避孕者35例，未避孕19例;術(shù)后12個(gè)月電話隨訪291例，累計(jì)置環(huán)避孕169例，皮下埋植避孕12例，短效口服避孕藥10例，避孕套避孕65例，未避孕或其他方式避孕者41例。再次妊娠31例均行人工流產(chǎn)術(shù)，重復(fù)流產(chǎn)率9.39%：其中未避孕者16例，其他方式避孕者7例（緊急避孕藥避孕4例、安全期避孕2例、體外排精1例）;避孕套避孕6例;帶器妊娠1例;短效口服避孕藥1例。累計(jì)失訪39例，失訪率11.82%。

3討論

我國每年的人工流產(chǎn)數(shù)量在650萬～1000萬，流產(chǎn)女性缺乏生殖避孕知識(shí)，對(duì)流產(chǎn)危害認(rèn)識(shí)不足，隨著無痛手術(shù)的廣泛開展，更多女性不再畏懼流產(chǎn)，甚至錯(cuò)誤的把流產(chǎn)手術(shù)當(dāng)成一種避孕方法[5]。本次調(diào)查結(jié)果提示已婚未產(chǎn)及未婚比例達(dá)52.12%，重復(fù)流產(chǎn)率58.18%，高危流產(chǎn)率56.06%，這些數(shù)據(jù)與國內(nèi)8年前的資料比較并未降低[1-6]，與同期其他調(diào)查結(jié)果基本一致[7-8]，說明我國的人工流產(chǎn)形式仍然不容樂觀。經(jīng)過流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)及術(shù)后1年的隨訪管理，調(diào)查對(duì)象避孕措施持續(xù)使用率達(dá)75.76%，重復(fù)流產(chǎn)率為9.39%，明顯低于同期未接受流產(chǎn)后服務(wù)人群，與汪莉[7]的調(diào)查結(jié)果相當(dāng)。提示流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)結(jié)合術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪管理，可以明顯提高避孕措施的使用率并降低重復(fù)流產(chǎn)率[9]。2018年國家衛(wèi)生健康委再次發(fā)布了《人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范》（2018版），這版規(guī)范為我們提供了更詳盡的人工流產(chǎn)后服務(wù)的內(nèi)容及流程，同時(shí)也提出了服務(wù)質(zhì)量和效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，為今后的規(guī)范化服務(wù)提供了更多科學(xué)依據(jù)[10]。

目前的可逆避孕方法有短效和長(zhǎng)效兩種，前者包括避孕套、復(fù)方口服避孕藥等，后者包括宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑等。其他還有安全期避孕、體外射精等傳統(tǒng)的低效避孕方法和絕育術(shù)等不可逆的避孕方法[11]。國內(nèi)調(diào)查顯示女性流產(chǎn)原因多為未避孕或使用低效或短效的避孕方法，采用低效避孕措施又未堅(jiān)持、正確地使用短效避孕方法也是一個(gè)重要原因[1，8-9]。本次調(diào)查結(jié)果與以上論述基本一致。經(jīng)過流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)，調(diào)查對(duì)象避孕意識(shí)普遍增強(qiáng)，結(jié)合術(shù)后隨訪管理，避孕措施落實(shí)率整體提高[8-9，12-13]。此次調(diào)查隨訪結(jié)束時(shí)選擇宮內(nèi)節(jié)育器及皮下埋植避孕者共181例（54.85%），75.76%的調(diào)查對(duì)象能夠堅(jiān)持采取避孕措施。在調(diào)查中我們還發(fā)現(xiàn)已婚育者避孕方式選擇以宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕為主，未婚及未育者選擇短效避孕藥及避孕套為主。但藥物避孕選擇比例隨時(shí)間延長(zhǎng)降低明顯，隨訪發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)閾?dān)心藥物副反應(yīng)，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[8，14]。另外，從避孕措施落實(shí)時(shí)間上看，人流術(shù)后6個(gè)月內(nèi)是長(zhǎng)效避孕措施落實(shí)率較高的時(shí)期。按婚姻狀況進(jìn)行分組比較發(fā)現(xiàn)未婚者對(duì)于長(zhǎng)效、高效避孕措施知曉率低。因此在今后的工作中針對(duì)不同人群的宣教內(nèi)容應(yīng)有所側(cè)重，并抓住人流術(shù)后6個(gè)月內(nèi)這段時(shí)間，積極督促暫時(shí)無生育計(jì)劃的流產(chǎn)女性盡快落實(shí)長(zhǎng)效避孕措施[8]。

此次調(diào)查失訪39例，失訪率11.82%，失訪主要原因是所留信息不真實(shí)，還有一部分隨訪對(duì)象拒絕接聽電話，失訪者多為年輕未婚者及有婚外性行為者，原因多數(shù)為怕個(gè)人隱私泄露，與鐘莉娉等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要失訪原因一致。目前失訪問題已經(jīng)成為影響PAC工作的一個(gè)主要問題，為此劉芯如等[16]開始探索以短信，微信、QQ等作為隨訪方式，并取得不錯(cuò)效果，值得大家借鑒。

綜上所述，對(duì)于流產(chǎn)女性積極開展流產(chǎn)后避孕咨詢服務(wù)及術(shù)后隨訪管理，可以提高避孕措施的有效落實(shí)，降低再次人工流產(chǎn)率，值得繼續(xù)推廣。

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（收稿日期：2019-01-02? 本文編輯：孟慶卿）