劉國(guó)華 周于凡 易何娟 程志剛

[摘要]目的 比較血管內(nèi)栓塞術(shù)、血管夾閉術(shù)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期的效果。方法 選取2016年3月～2018年1月江西省撫州市第一人民醫(yī)院收治的157例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察1組（81例，行血管夾閉術(shù)）和觀察2組（76例，行血管內(nèi)栓塞術(shù)）。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用、住院用時(shí)）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，所有患者均門(mén)診隨訪6個(gè)月，觀察兩組的預(yù)后情況。結(jié)果 觀察2組患者的術(shù)中出血量少于觀察1組，醫(yī)療費(fèi)用高于觀察1組，住院用時(shí)短于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的預(yù)后良好率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察2組患者的術(shù)后感染率低于觀察1組，血管痙攣發(fā)生率高于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后腦缺血、動(dòng)脈瘤破裂及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 血管內(nèi)栓塞術(shù)、血管夾閉術(shù)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期治療，患者的預(yù)后效果均良好，前者術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、感染率低，后者醫(yī)療費(fèi)用低、血管痙攣少。

[關(guān)鍵詞]急性期;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;血管夾閉術(shù);破裂;血管內(nèi)栓塞術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.41? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0095-04

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種以患者動(dòng)脈管壁異常膨出為特征的顱腦疾病，病因至今尚未完全明確，但血管炎、高血壓、動(dòng)脈硬化為該疾病的常見(jiàn)誘因，疾病多發(fā)于中老年者，女性患病率高于男性，病變部位主要為腦底動(dòng)脈環(huán)[1]。90%患者在破裂出血前無(wú)明顯體征，多繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血后才會(huì)出現(xiàn)全身性癥狀、局灶性神經(jīng)癥狀，若瘤體破裂急性期不及時(shí)治療可造成腦組織受損，引發(fā)腦積水、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者的生命安全遭受威脅[2]。目前臨床治療該疾病以手術(shù)為主，包括開(kāi)顱手術(shù)、血管內(nèi)介入治療，其中血管夾閉通過(guò)阻斷病灶血供，不僅能避免再出血發(fā)生，還不會(huì)影響腦組織正常血運(yùn)，而血管內(nèi)栓塞術(shù)通過(guò)將瘤囊內(nèi)血液排出，來(lái)降低瘤體再破裂出血的概率[3]。兩種術(shù)式的療效均確切，但有關(guān)兩者治療的優(yōu)劣尚無(wú)定論。本研究選取江西省撫州市第一人民醫(yī)院收治的157例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期患者作為研究對(duì)象，旨在比較血管內(nèi)栓塞術(shù)、血管夾閉術(shù)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期的效果，以期為今后疾病的治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2018年1月江西省撫州市第一人民醫(yī)院收治的157例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;患者無(wú)言語(yǔ)、精神障礙;無(wú)手術(shù)禁忌證、凝血功能障礙者;符合手術(shù)指征者;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在嚴(yán)重器質(zhì)性功能疾病、慢性病、傳染性疾病;處于哺乳、妊娠期女性;臨床資料不全者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察1組（81例）和觀察2組（76例）。觀察1組中，男38例，女43例;年齡34～72歲，平均（51.9±3.8）歲;瘤體直徑0.3～1.4 cm，平均（0.8±0.2）cm;多發(fā)瘤5例（11個(gè)），單發(fā)瘤76例（76個(gè)）。觀察2組中，男36例，女40例;年齡32～71歲，平均（51.4±3.6）歲;瘤體直徑0.3～1.5 cm，平均（0.8±0.3）cm;多發(fā)瘤3例（6個(gè)），單發(fā)瘤73例（73個(gè)）。兩組患者的性別、年齡、瘤體直徑、瘤類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2方法

觀察1組患者行血管夾閉術(shù)，患者麻醉后以CT定位瘤體，根據(jù)動(dòng)脈瘤位置消毒手術(shù)區(qū)域后，選擇翼點(diǎn)入路，依次切開(kāi)皮膚、腦膜，注意保護(hù)面神經(jīng)、顳淺動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，開(kāi)放側(cè)裂池、鞍上池，引流腦脊液減壓。充分顯露載瘤動(dòng)脈，明確血管關(guān)系，對(duì)瘤頸解剖，為控制血壓可使用臨時(shí)瘤夾阻斷血流，后根據(jù)患者的瘤頸寬度、長(zhǎng)度及動(dòng)脈瘤與血管的關(guān)系，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾在調(diào)整適當(dāng)角度、位置后完全夾閉動(dòng)脈瘤，在止血后對(duì)腦膜進(jìn)行縫合。若患者存在嚴(yán)重腦水腫情況，可行去骨瓣減壓術(shù)，后縫合頭皮。

觀察2組患者行血管內(nèi)栓塞術(shù)，術(shù)前2 h靜脈推注5000～7000 U肝素鈉，術(shù)中肝素鈉持續(xù)給藥1.25 g/h，確?；颊呋罨獣r(shí)間在300 s以上;術(shù)中行全麻，經(jīng)股動(dòng)脈插管行DSA檢查，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、位置與周?chē)荜P(guān)系以及瘤頸情況等選擇合適彈簧圈，依據(jù)DSA選出最佳操作角度將導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，將合適微導(dǎo)管末端置于瘤頸1/3處，前端置入動(dòng)脈瘤內(nèi)，將彈簧圈填塞于瘤體內(nèi)，行DSA檢測(cè)瘤體栓塞妥善，遠(yuǎn)端無(wú)血管分支后，行水解解脫，撤出導(dǎo)管;術(shù)后微量泵注抗血管痙攣藥（尼莫地平），以沙袋壓迫穿刺部位，要求患者24 h絕對(duì)臥床制動(dòng)。所有患者術(shù)后均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能、生命體征，行常規(guī)降顱壓、控血壓、抗感染、抗血管痙攣等。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用、住院用時(shí)）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（感染、血管痙攣、腦缺血、動(dòng)脈瘤破裂）;所有患者均門(mén)診隨訪6個(gè)月，觀察兩組的預(yù)后情況。預(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）進(jìn)行評(píng)估，總分5分，其中1分：死亡;2分：植物生存（僅存最小反應(yīng)）;3～4分：殘疾（清醒，生活需要照料）;5分：良好（正常生活恢復(fù)）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察2組患者的術(shù)中出血量少于觀察1組，醫(yī)療費(fèi)用高于觀察1組，住院用時(shí)短于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者預(yù)后良好率的比較

兩組患者的預(yù)后良好率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察2組患者的術(shù)后感染率低于觀察1組，血管痙攣發(fā)生率高于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后腦缺血、動(dòng)脈瘤破裂及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是誘發(fā)腦血管意外的高危因素，動(dòng)脈瘤破裂后不僅易致蛛網(wǎng)膜下腔出血，同時(shí)急性期出血還會(huì)造成顱壓上升、血腫形成，進(jìn)而引發(fā)腦組織損傷，若治療不及時(shí)可致腦干損傷、猝死等，因此如何有效改善患者預(yù)后，降低疾病臨床致殘、致死率是目前臨床研究的重點(diǎn)[4-5]。

目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療以手術(shù)為主，其中血管夾閉術(shù)為早期疾病治療常用顯微手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察1組患者的預(yù)后良好率為69.1%，與觀察2組的73.7%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示血管夾閉術(shù)、血管內(nèi)栓塞術(shù)用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，患者的預(yù)后較好，均為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的有效手段。栓塞術(shù)為臨床新型技術(shù)，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其通過(guò)彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞，以達(dá)到阻止出血再次發(fā)生的目的，同時(shí)術(shù)中采用DSA檢查，不僅能定位病變、評(píng)估病情，還能明確瘤體與周?chē)艿年P(guān)系，使得介入治療安全性提高[6-7]。夾閉術(shù)中開(kāi)顱在直視下操作，能有效清除腦內(nèi)血腫、出血，同時(shí)術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤，可避免再次出血發(fā)生、減少血管痙攣，故患者預(yù)后效果良好[8]。

本研究結(jié)果提示，觀察2組患者的術(shù)中出血量少于觀察1組，醫(yī)療費(fèi)用高于觀察1組，住院用時(shí)短于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察2組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.2%，與觀察1組的9.9%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察2組患者的術(shù)后感染率低于觀察1組，血管痙攣發(fā)生率高于觀察1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因栓塞術(shù)術(shù)中無(wú)需開(kāi)顱，不僅術(shù)后感染率降低，且對(duì)人體創(chuàng)傷小，術(shù)中對(duì)腦組織、血管損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，適用于對(duì)開(kāi)顱不耐受、年齡較大以及瘤體位置較深者[9-10]。但此術(shù)式治療費(fèi)用較高，同時(shí)由于術(shù)中操作主要通過(guò)微導(dǎo)管將彈簧圈填塞瘤體，后期出血復(fù)發(fā)率較高，且不能解除顱內(nèi)血腫、大動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)，術(shù)后血管痙攣發(fā)生率較高，故不適用于載瘤動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、血管痙攣嚴(yán)重、顱內(nèi)壓高等患者的治療，不僅無(wú)法取得良好的治療效果，還有形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。血管夾閉術(shù)可直接清除腦內(nèi)血腫、出血，夾閉動(dòng)脈瘤，有效改善血管痙攣，后期復(fù)發(fā)率低、治愈率高，但開(kāi)顱手術(shù)對(duì)人體創(chuàng)傷較大，同時(shí)由于人體顱內(nèi)情況復(fù)雜，行血管夾閉術(shù)不僅對(duì)手術(shù)者技術(shù)要求較高，且術(shù)中操作耗時(shí)較長(zhǎng)，還易損傷血管、腦組織，加之術(shù)中患者顱內(nèi)暴露于空氣中，以引發(fā)感染，故該術(shù)式適用于瘤體較大、顱內(nèi)血腫形成、載瘤動(dòng)脈位置復(fù)雜者的治療[13-17]。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床在治療時(shí)可根據(jù)患者的具體情況選擇術(shù)式。

綜上所述，血管內(nèi)栓塞術(shù)、血管夾閉術(shù)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期治療，患者的預(yù)后效果均良好，前者術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、感染率低，后者醫(yī)療費(fèi)用低、血管痙攣少。

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（收稿日期：2018-10-22? 本文編輯：任秀蘭）