王玲 周巖 崔玲

[摘要]目的 探討喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 回顧分析我院2014年1月～2018年2月完成的102例復(fù)雜甲狀腺手術(shù)患者的病例資料，根據(jù)術(shù)中是否使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀顯露喉返神經(jīng)，分為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（IONM）組（48例）與非IONM組（54例），按術(shù)中涉及的喉返神經(jīng)數(shù)量計(jì)算其損傷率，比較兩組的喉返神經(jīng)損傷率、手術(shù)時(shí)間、喉返神經(jīng)顯露時(shí)間、術(shù)中出血量、住院總費(fèi)用及麻醉時(shí)間。結(jié)果 喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀干預(yù)后，IONM組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率低于非IONM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組均無(wú)永久性喉返神經(jīng)損傷;IONM組手術(shù)時(shí)間及喉返神經(jīng)顯露時(shí)間短于非IONM組，術(shù)中出血量少于非IONM組，住院費(fèi)用高于非IONM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中尤其再次手術(shù)時(shí)可降低暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率，有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間、喉返神經(jīng)顯露時(shí)間及減少其出血量，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞]復(fù)雜甲狀腺手術(shù);喉返神經(jīng);喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀;喉返神經(jīng)損傷

[中圖分類號(hào)] R736.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（a）-0042-04

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一。術(shù)中喉返神經(jīng)的定位與解剖是避免其發(fā)生損傷的重要途徑之一[1]。神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)近年來(lái)廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，大量研究表明喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)可減少甲狀腺手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)的損傷[2-3]。本研究通過(guò)回顧分析在我科行復(fù)雜甲狀腺手術(shù)的102例患者的病例資料，探討喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀顯露保護(hù)喉返神經(jīng)技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析我院2014年1月～2018年2月完成的102例復(fù)雜甲狀腺手術(shù)患者的病例資料，根據(jù)術(shù)中是否使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀顯露喉返神經(jīng)，分為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（IONM）組（48例）與非IONM組（54例）。甲狀腺癌初次手術(shù)行甲狀腺全切除+中央?yún)^(qū)清掃術(shù)者48例，IONM組23例，非IONM組25例，其中甲狀腺癌累及氣管、食管者5例;再次手術(shù)者42例，IONM組20例，非IONM組22例，其中術(shù)前一側(cè)喉返神經(jīng)損傷者8例;胸骨后甲狀腺腫或巨大甲狀腺腫手術(shù)12例，IONM組5例，IONM組7例;IONM組中，男23例，女25例;平均年齡（52.08±3.42）歲。非IONM組中，男27例，女27例;平均年齡（51.56±4.08）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成。所有患者均對(duì)應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的利弊知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲或CT檢查考慮為雙側(cè)甲狀腺癌、胸骨后甲狀腺腫或巨大甲狀腺腫、再次手術(shù)者;尤其是累及氣管、食管、喉返神經(jīng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺微小癌、甲狀腺良性病變<4 cm者;術(shù)中探查為非返性喉返神經(jīng)者;手術(shù)側(cè)神經(jīng)術(shù)前已受累者;同時(shí)出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病或缺陷者，如嚴(yán)重肝、腎功能不全，伴隨有嚴(yán)重糖尿病者。

1.2方法

IONM設(shè)備采用美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的NIM-3.0實(shí)時(shí)肌電圖監(jiān)測(cè)儀。氣管導(dǎo)管采用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管（女式導(dǎo)管內(nèi)徑6.0 mm，男式導(dǎo)管內(nèi)徑7.0 mm）?？梢暵樽砗礴R檢查下，將導(dǎo)管藍(lán)色區(qū)域的中心部位與聲帶相接觸。操作方法：手術(shù)麻醉平穩(wěn)后，暴露甲狀腺術(shù)區(qū)，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀組采用“四步法”監(jiān)測(cè)迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)，具體如下。①V1信號(hào)，識(shí)別喉返神經(jīng)前，顯露同側(cè)迷走神經(jīng)測(cè)得肌電信號(hào)。②R1信號(hào)，于氣管食管溝顯露喉返神經(jīng)后測(cè)值。③R2信號(hào)，在喉返神經(jīng)完全從Berry韌帶剝離后，通過(guò)刺激最近的暴露部分得到信號(hào)。④V2信號(hào)，手術(shù)區(qū)域完全止血后進(jìn)行迷走神經(jīng)的最后監(jiān)測(cè)。迷走神經(jīng)刺激的強(qiáng)度為1.0～3.0 mA，直接刺激喉返神經(jīng)的強(qiáng)度為1.0 mA。在獲得四組信號(hào)的同時(shí)記錄波形的潛伏期與振幅，以便區(qū)分迷走神經(jīng)與喉返神經(jīng)。非IONM組術(shù)中采用肉眼識(shí)別喉返神經(jīng)的方法顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的喉返神經(jīng)損傷率、手術(shù)時(shí)間、喉返神經(jīng)顯露時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及麻醉時(shí)間。①術(shù)前及術(shù)后均行電子喉鏡檢查，明確聲帶活動(dòng)情況。若術(shù)前聲帶活動(dòng)正常，術(shù)后聲音嘶啞，喉鏡可見聲帶麻痹者為喉返神經(jīng)損傷;術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)者定義為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷;不能恢復(fù)者定義為永久性喉返神經(jīng)損傷。②術(shù)中充分顯露甲狀腺腺葉后，將甲狀腺葉下極向前上翻起，開始計(jì)時(shí)直至甲狀腺腺葉切除（或胸骨后甲狀腺腫完全切除）的時(shí)間間隔定義為喉返神經(jīng)顯露時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者喉返神經(jīng)損傷率的比較

術(shù)后IONM組出現(xiàn)1例聲音嘶啞癥狀;非IONM組出現(xiàn)3例聲音嘶啞癥狀，均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，符合暫時(shí)性神經(jīng)損傷。IONM組喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷率為2.1%，低于非IONM組的5.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組均無(wú)永久性喉返神經(jīng)損傷。

2.2兩組患者術(shù)中情況及費(fèi)用的比較

兩組患者的麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。IONM組患者的手術(shù)時(shí)間、喉返神經(jīng)顯露時(shí)間短于非IONM組，術(shù)中出血量少于非IONM組，住院總費(fèi)用高于非IONM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。單側(cè)損傷可造成聲嘶及發(fā)聲無(wú)力，雙側(cè)損傷則會(huì)造成失音、呼吸困難甚至窒息等[5-6]。馬仲福等[7-8]通過(guò)分析顯示，術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)并精細(xì)操作可明顯減少喉返神經(jīng)損傷率，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)為術(shù)者帶來(lái)了福音，這項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[9]。目前的持續(xù)監(jiān)測(cè)法[10]以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)法，可以對(duì)迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)進(jìn)行刺激并通過(guò)分析得到的肌電信號(hào)來(lái)對(duì)其損傷情況進(jìn)行判斷[11]，能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)包括牽拉在內(nèi)的各類損傷的原因[12]。

目前認(rèn)為復(fù)雜甲狀腺手術(shù)主要包括雙側(cè)甲狀腺惡性腫瘤需同期行中央?yún)^(qū)清掃;甲狀腺癌侵犯至腺外，尤其是突破甲狀腺后被膜，腫瘤與喉返神經(jīng)粘連較重或包裹神經(jīng);巨大甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫神經(jīng)移位;再次手術(shù)，尤其是術(shù)前已有單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，對(duì)側(cè)葉又需行手術(shù)切除。

本研究結(jié)果顯示，IONM組喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷率為2.1%，低于非IONM組的5.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的永久性喉返神經(jīng)損傷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2015年的一項(xiàng)調(diào)查研究中，很多外科醫(yī)生在甲狀腺術(shù)中應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，但喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)是否能降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率仍倍受爭(zhēng)議[13]。Menon等[14]研究顯示，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀雖能降低喉返神經(jīng)總損傷率，卻不能降低永久性損傷率，本組研究結(jié)果與之相符。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），IONM組患者的喉返神經(jīng)顯露時(shí)間短于非IONM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析其原因可能是：隨著神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的廣泛使用，臨床工作者的使用經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富，雖然術(shù)前連接儀器時(shí)需耗費(fèi)一些時(shí)間，但基本程序在麻醉進(jìn)行前可同時(shí)完成，且麻醉插管同常規(guī)的插管過(guò)程相似，IONM組在儀器的輔助下可更快、更準(zhǔn)確的找尋、解剖神經(jīng)，而縮短手術(shù)時(shí)間，使兩組的手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異。尤其在甲狀腺再次手術(shù)時(shí)，因瘢痕粘連、正常解剖結(jié)構(gòu)破壞，常規(guī)肉眼識(shí)別喉返神經(jīng)難度提高，喉返神經(jīng)損傷率也不同程度增加[15]。這時(shí)監(jiān)測(cè)儀的優(yōu)勢(shì)尤為明顯，龐毅[16]發(fā)現(xiàn)甲狀腺再次手術(shù)患者使用IONM技術(shù)可減少喉返神經(jīng)的損傷率。神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用可以使手術(shù)時(shí)間縮短的原因主要包括以下幾個(gè)方面。①監(jiān)測(cè)儀可以快速檢測(cè)到喉返神經(jīng)，而常規(guī)手術(shù)主要通過(guò)經(jīng)驗(yàn)來(lái)尋找。②避免對(duì)喉返神經(jīng)不必要的顯露。③可快速判斷喉返神經(jīng)是否受到損傷。大量研究表明，在甲狀腺手術(shù)中使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)有利于快速識(shí)別喉返神經(jīng)，減少其損傷率[17]。

本研究結(jié)果顯示，IONM組患者的術(shù)中出血量少于非IONM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能是由于術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)的有效識(shí)別，避免神經(jīng)暴露過(guò)程中多余操作，減少了對(duì)組織血管的損傷，使得手術(shù)視野清晰，且止血時(shí)更有目的性，而縮短了手術(shù)時(shí)間。使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀會(huì)在一定程度上增加患者的住院費(fèi)用（神經(jīng)監(jiān)測(cè)管費(fèi)用），給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是隨著人們對(duì)嗓音的要求越來(lái)越高，人們生活水平越來(lái)越好，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀被越來(lái)越多的患者所接受，在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。

陳延會(huì)等[18]調(diào)查顯示，我國(guó)此項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用比較落后且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。隨著甲狀腺手術(shù)理念的變化，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀保護(hù)神經(jīng)功能得到了越來(lái)越多專家的認(rèn)可。通過(guò)對(duì)比，筆者認(rèn)為喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用更加合理，尤其甲狀腺再次手術(shù)時(shí)可予以推廣，在甲狀腺常規(guī)手術(shù)中應(yīng)選擇性的合理使用。

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（收稿日期：2018-12-25? 本文編輯：劉克明）