張寧 石萍 趙蕾

【關(guān)鍵詞】妊娠;李斯特菌;新生兒;敗血癥

【中圖分類號】 R174.7

【文獻標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-265-01

1 臨床資料：

患者，女，27歲。既往體健。因“停經(jīng)39周+1天，咳嗽1月余，發(fā)熱1天。”于2018年12月25日入院?；颊咴衅诙ㄆ诋a(chǎn)檢，未見異常。但1月前開始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)熱、咳痰等不適，于呼吸內(nèi)科就診考慮“過敏性哮喘”給予布地奈德鼻噴霧劑治療，效果不佳， 1天前自訴進食少量冰箱放置蛋糕后出現(xiàn)發(fā)熱、最高體溫最高達39℃，伴有咳嗽加重，無咳痰、鼻塞、及呼吸困難等不適，給予撲熱息痛對癥治療，并自覺胎動減少，現(xiàn)停經(jīng)39周+1天，無腹痛、無陰道流液，因發(fā)熱，胎動減少入院。查體：T：38.9℃ P：134次/分 R：25次/分 BP：133/80mmHg。產(chǎn)科檢查：宮高：37cm，腹圍：98cm，先露頭，已入盆，胎方位：LOA，胎心率：140次/分，未捫及宮縮。無陰道流血流液。輔助檢查：2018-12-25 胎兒彩色多普勒超聲檢查 檢查所見：胎兒數(shù)目：單胎;胎位：左枕后。主要測值：雙頂徑9.5cm;頭圍34.2cm;股骨長7.3cm;腹圍33.4cm。胎盤位于子宮前壁，胎盤成熟度：Ⅱ級，胎盤下緣距宮頸內(nèi)口大于7cm。羊水指數(shù)：14cm。臍動脈血流參數(shù)：S/D：2.29;RI：0.56;PI：0.82。胎心率：170次/分，律齊。胎心監(jiān)護示持續(xù)性心動過速，伴有胎心減速，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù) 18.07*109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù) 13.57*109/L， C反應(yīng)蛋白 11.03mg/l，降鈣素原 0.06ng/mL。初步診斷：1、發(fā)熱原因待診 2、急性胎兒宮內(nèi)窘迫？ 3、妊娠合并上呼吸道感染？ 4、孕39周1天G1P0。入院后急癥行剖宮產(chǎn)術(shù)，于2018年12月25日 14：37以LOA娩出一女嬰，Apgar評分1分鐘為5分，5分鐘9分，10分鐘10分，體重3090 g，轉(zhuǎn)兒科。羊水Ⅲ度污染，羊水抽培養(yǎng)檢查，胎盤送病理檢查，術(shù)后給予邦達抗感染治療，術(shù)后1天患者體溫即正常，監(jiān)測血常規(guī)，術(shù)后2天白細(xì)胞計數(shù) 18.5*109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù) 16.07*109/L， C反應(yīng)蛋白 80.29mg/l，降鈣素原 0.09ng/mL，術(shù)后5天血象恢復(fù)正常，術(shù)后體溫一直正常，腹部切口愈合良好，仍有輕微咳嗽，術(shù)后6天出院。羊水培養(yǎng)示產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，胎盤病理示胎盤小葉結(jié)構(gòu)大致正常，可見多灶狀退變及鈣化，絨毛膜板下見血腫形成，胎盤局部梗死，內(nèi)見較多中性粒細(xì)胞浸潤，絨毛膜層、局部絨毛間隙見較多中性粒細(xì)胞浸潤，羊膜內(nèi)見少量中性粒細(xì)胞浸潤。臍帶內(nèi)見動脈2條，靜脈1條，血管壁少量中性粒細(xì)胞浸潤。符合胎盤感染。

新生兒轉(zhuǎn)新生兒科后，即出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.6度，反復(fù)持續(xù)5天后降至正常，血培養(yǎng)提示產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，行腰穿腦脊液培養(yǎng)未發(fā)育，給予美羅培南聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，生后查白細(xì)胞計數(shù) 4.81*109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù) 2.50*109/L，C反應(yīng)蛋白 38.75mg/l，血紅蛋白 163.00g/L。后定期監(jiān)測，白細(xì)胞漸上升，最高至24.07*109/L，繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗生素治療15日，監(jiān)測血象正常，治愈出院。

2 討論

產(chǎn)單核李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）為機會致病革蘭氏陽性桿菌，主要通過食用被李斯特菌污染的生食或半生食而感染，孕產(chǎn)婦、新生兒為易感人群，其中，妊娠期婦女占所有LM 感染者的27%[1]。孕婦感染李斯特菌后會通過胎盤感染胎兒，對胎兒及新生兒危害極大，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、新生兒窒息、敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高。新生兒LM 感染的發(fā)病率接近0.52‰[2]，但如未及時積極治療，新生兒病死率幾乎為100%，如進行有效積極治療，其病死率仍高達30%[3]。此病例新生兒嚴(yán)重敗血癥，經(jīng)積極治療，母兒均預(yù)后良好，比較少見。

妊娠期LM 感染最初表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉痛等上呼吸道感染癥狀，常在產(chǎn)前數(shù)日或數(shù)周出現(xiàn)，但這些臨床癥狀并無特異性，容易被忽視，妊娠晚期可出現(xiàn)胎動減少等宮內(nèi)感染、胎兒窘迫表現(xiàn)[4]。分析上述病例特點，患者1月前開始有咳嗽等上感癥狀，但未發(fā)熱，1天前出現(xiàn)有發(fā)熱，雖有進食冰箱食物史，但距發(fā)病時間短，考慮意義不大，但上呼吸道癥狀及胎兒窘迫表現(xiàn)典型，后期細(xì)菌培養(yǎng)也證實，孕婦感染及時終止妊娠后，體溫隨即正常，積極抗生素治療，血象恢復(fù)正常，產(chǎn)婦大都預(yù)后良好，但新生兒李斯特菌感染多預(yù)后不良，新生兒感染李斯特菌一般在生后短期即出現(xiàn)癥狀，此病例新生兒生后即發(fā)熱，出現(xiàn)敗血癥，且血培養(yǎng)結(jié)果陽性早于羊水培養(yǎng)結(jié)果，針對藥敏結(jié)果及時有效的抗感染治療，新生兒治愈出院。對于孕婦應(yīng)宣教避免進食生冷食物，有上呼吸道感染癥狀需進行重視病史的詢問，提高警惕，注意監(jiān)測胎兒情況，觀察有無宮內(nèi)感染，避免胎兒窘迫或死胎發(fā)生，一旦懷疑宮內(nèi)感染，根據(jù)具體情況及時終止妊娠，及時送檢羊水培養(yǎng)及胎盤病理，升級抗生素，李斯特菌對產(chǎn)科常用的頭孢類藥物天然耐藥[5]，需及時應(yīng)用青霉素類藥物，新生兒生后預(yù)防或治療性應(yīng)用抗生素，減少母兒的不良預(yù)后。

參考文獻

[1]Montero D，Bodero M，Riveros G，et al. Molecular epidemiology and genetic diversity of Listeria monocytogenes isolates from a wide variety of ready - to - eat foods and their relationship to clinical strains from listeriosis outbreaks in Chile[J]. Front Microbiol，2015，6：384.

[2]郭宏華，賈芙蓉，韓曉英. 單核細(xì)胞增生性李斯特菌研究進展[J]. 中國實驗診斷學(xué)，2013，17（1）：197 - 198.

[3]Chan BT，Hohmann E，Barshak MB，et al. Treatment of listeriosis in first trimester of pregnancy[J]. Emerg Infect Dis，2013，19（5）：839 - 841.

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[5]周文莉，朱敏麗，嚴(yán)超英，等.新生兒單核細(xì)胞增多性李斯特菌感染7 例.中國當(dāng)代兒科雜志，2010，12（2）：154.