陳緒豐 殷雯雯 白旻昱

【摘 要】在缺血性腦血管病中，后循環(huán)腦梗死的研究較前循環(huán)相對(duì)滯后，目前尚缺乏針對(duì)后循環(huán)梗死的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，其急性期處理與前循環(huán)梗死既有共性，又有其特性，本文就后循環(huán)梗死的治療作一綜述。

【關(guān)鍵詞】腦梗死;后循環(huán);治療

【中圖分類號(hào)】 R539

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1672-3783（2019）04-03-235-01

后循環(huán)腦梗死約占缺血性卒中的20%，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診斷困難，且部分病例來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，已引起人們的廣泛關(guān)注。后循環(huán)梗死急性期的治療原則與前循環(huán)梗死基本一致，主要包括藥物治療、血管內(nèi)治療和外科手術(shù)治療。

1 藥物治療

1.1 溶栓治療

溶栓治療是腦梗死循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第一推薦的治療方法[1]。應(yīng)用尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活物溶栓可使閉塞的血管再通，最大程度的挽救缺血半暗帶，是降低死亡率和致殘率最有效的方法，包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、機(jī)械性溶栓、溶栓聯(lián)合血管內(nèi)超聲波治療。2018年美國(guó)ASA/AHA指南[1]推薦阿替普酶靜脈溶栓治療應(yīng)用于經(jīng)過(guò)篩選的可能在發(fā)病3h內(nèi)的患者，其安全性和有效性得到廣泛驗(yàn)證和認(rèn)可[2]。阿替普酶靜脈溶栓也推薦用于經(jīng)過(guò)篩選的發(fā)病3-4.5h內(nèi)的患者[1-2]。目前關(guān)于后循環(huán)梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性和療效尚無(wú)大規(guī)模研究。有學(xué)者認(rèn)為，后循環(huán)腦梗死在起病8小時(shí)后開(kāi)始溶栓也有效;與前循環(huán)相比，后循環(huán)卒中溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血更少，短期神經(jīng)功能恢復(fù)更好[3]。前后循環(huán)溶栓后出血發(fā)生率的差異可能與血管管徑有關(guān)，因后循環(huán)梗死多為小的終末血管;也可能與病灶大小及側(cè)支循環(huán)有關(guān)，因后循環(huán)的側(cè)支循環(huán)優(yōu)于前循環(huán)，而良好的側(cè)支循環(huán)會(huì)減少出血事件的發(fā)生;這為后循環(huán)梗死延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗提供了可能，也意味著后循環(huán)梗死的患者有更多的機(jī)會(huì)序貫抗栓治療鞏固溶栓療效，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。在制定治療決策時(shí)應(yīng)權(quán)衡溶栓治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和可能的獲益，從而使患者獲得最佳的治療效果。對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，溶栓治療的獲益是時(shí)間依賴性的，應(yīng)盡早開(kāi)始治療[1]。

1.2 抗血小板及他汀類藥物

阿司匹林作為最常用的抗血小板藥物，廣泛應(yīng)用于缺血性卒中的治療，其安全性和有效性已被臨床試驗(yàn)驗(yàn)證[4]。2018年美國(guó)ASA/AHA指南[1]指出，對(duì)于發(fā)病24-48h的卒中患者，推薦口服阿司匹林治療;對(duì)于接受靜脈溶栓的患者，口服阿司匹林通常需要延遲至24h后。對(duì)于輕型卒中的患者，在發(fā)病24h內(nèi)啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療并持續(xù)21天，有益于降低90天內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)[5]。他汀類藥物在卒中的二級(jí)預(yù)防中具有明確的作用，并有望改善卒中預(yù)后。有研究表明，院內(nèi)使用他汀類藥物與良好預(yù)后相關(guān)。對(duì)于可以接受他汀類藥物治療的急性缺血性卒中的患者，住院期間開(kāi)始他汀類藥物治療是合理的[1]。

1.3 抗凝治療

缺血性卒中急性期抗凝治療一直存在爭(zhēng)議，有研究表明，卒中急性期緊急抗凝對(duì)于預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善卒中預(yù)后無(wú)益[6]，2018年美國(guó)ASA/AHA指南[1]對(duì)于缺血性卒中緊急抗凝沒(méi)有明確推薦。而在卒中的二級(jí)預(yù)防中，發(fā)病4-14天內(nèi)開(kāi)始口服抗凝治療對(duì)于大多數(shù)合并房顫的缺血性卒中患者是合理的[1]。

2 血管內(nèi)治療

機(jī)械取栓是近年來(lái)急性缺血性卒中治療最大的進(jìn)展，有研究表明，對(duì)于合適的患者，機(jī)械取栓治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療[7-8]。2018年美國(guó)ASA/AHA指南也肯定了機(jī)械取栓的療效，對(duì)其作出了最高級(jí)別的推薦[1]。與阿替普酶靜脈溶栓相似，縮短自發(fā)病至再灌注的時(shí)間與更好的臨床預(yù)后高度相關(guān)，故為了保證療效，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早達(dá)到TICI 2b/3級(jí)的血管灌注[9-10]。

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)已成為椎-基底動(dòng)脈病變重要的治療手段，取得了較好的療效，但術(shù)后的血管再狹窄、高灌注仍是目前存在的主要問(wèn)題。椎動(dòng)脈顱外段經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療后再狹窄較頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)更常見(jiàn)，而椎-基底動(dòng)脈顱內(nèi)段經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療效果的報(bào)道不一，并發(fā)癥也較多。

3 外科手術(shù)治療

包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和顱外-顱內(nèi)旁路手術(shù)，適用于急性后循環(huán)缺血癥狀明顯而藥物或血管內(nèi)治療無(wú)效或不適合行血管內(nèi)治療的患者。對(duì)于危重后循環(huán)梗死患者，去骨瓣減壓也是一個(gè)有效的方法[1]。對(duì)于小腦梗死后出現(xiàn)梗阻性腦積水癥狀的患者，可進(jìn)行腦室引流，若腦室引流術(shù)未能改善神經(jīng)功能，則應(yīng)行枕骨切除減壓術(shù)[11]。

4 其他對(duì)癥支持治療

包括體溫的控制，氣道、呼吸、氧飽和的維持，血壓、血糖的管理，營(yíng)養(yǎng)支持，深靜脈血栓的預(yù)防，感染的控制，早期的康復(fù)鍛煉及卒中并發(fā)癥的處理等。

5 展望

關(guān)于后循環(huán)腦梗死的治療，目前尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，其急性期再灌注治療的時(shí)間窗以及最優(yōu)的二級(jí)預(yù)防策略有待進(jìn)一步研究。建立權(quán)威且規(guī)范的大型后循環(huán)卒中注冊(cè)中心將為臨床研究提供極大的幫助和可靠的依據(jù)。

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