李有輝 項(xiàng)余華 曹志得 羅蘋(píng)

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年 上升的趨勢(shì)［1］，目前手術(shù)是乳腺癌的重要治療手段，但乳腺癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后疼痛較劇烈，以往鎮(zhèn)痛方法以胸段硬膜外或胸椎旁阻滯為主，但胸椎旁阻滯可能導(dǎo)致氣胸，同時(shí)因交感神經(jīng)的的興奮性被抑制而導(dǎo)致血壓下降［2］。硬膜外阻滯常受多種因素影響而受限制：如脊柱畸形、穿刺部位感染、凝血功能異常、服用抗凝藥物等，具有脊髓損傷和硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（ESP）是一種全新的神經(jīng)阻滯方法，由Forero等［3］在2016年首次成功用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療，取得滿意療效。本文探討超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯在乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年12月至2018年3月本院擇期手術(shù)的乳腺癌患者68例，均為女性，年齡35～68歲，平均（55.8±5.0）歲。體質(zhì)量 48～65kg，平均（55.2±7.5）kg，ASA為I～I(xiàn)I級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性，年齡35～68歲，患者經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移；未合并其他癌癥者［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部麻醉藥過(guò)敏、嚴(yán)重心肺疾病、凝血異常、肝腎功能不全和穿刺點(diǎn)感染等［5］。按隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者分為單次豎脊肌平面（ESP）阻滯組與對(duì)照組（C組），每組各34例。兩組在年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般情況比較（x±s）

1.2 方法 兩組患者均無(wú)術(shù)前用藥，常規(guī)禁食8h、禁飲4h。入手術(shù)室后以18G留置針建立靜脈通道，常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和心率（PR）。ESP組患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，在相應(yīng)棘突上做好定位標(biāo)志，以穿刺點(diǎn)為中心向四周消毒30cm并鋪無(wú)菌單（嚴(yán)格皮膚消毒鋪巾）。使用超聲儀凸陣探頭（6～13MHz）矢狀位掃查T(mén)4棘突，明確T4棘突后緩慢移動(dòng)探頭向外側(cè)2～3cm至T5橫突處。屏幕顯示三層肌肉分別為斜方肌、菱形肌和豎脊肌，在豎脊肌深面見(jiàn)T5橫突，平面內(nèi)入路法從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，邊進(jìn)、邊調(diào)整穿刺針?lè)较蛟诔曇龑?dǎo)下確定針尖在橫突表面，回抽無(wú)血液后推注0.33%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）25～30ml行豎脊肌旁阻滯。15min后采用冰塊法測(cè)阻平面，測(cè)得平面在T2～T8，對(duì)照組行常規(guī)準(zhǔn)備。兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，誘導(dǎo)用藥：力月西0.05mg/kg，依托咪脂0.2mg/kg，順式阿庫(kù)曲胺0.15mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg。誘導(dǎo)完成插入ID7.0加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管銜接麻醉機(jī)，呼吸參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率12次/min、潮氣量為8～10ml/kg。術(shù)中麻醉維持：間斷推注順式阿庫(kù)曲胺、泵注丙泊酚0.1mg/（kg·min）、瑞芬太尼 0.15～0.20μg/（kg·min）。術(shù)后兩組患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），PCIA配方：地佐辛0.2～0.3mg/kg+舒芬太尼1.5～2.0ug/kg+托烷司瓊10mg+0.9%氯化鈉注射液至100ml，背景劑量為1.5ml/h，自控單次劑量為1.5ml，鎖定時(shí)間為15min，靜脈注射鎮(zhèn)痛泵中的藥物2～4ml作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的負(fù)荷劑量［6］。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后2h、6h、10h、14h、24h、48h靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［7］（0分：無(wú)痛，1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛），鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)，輸注總用量和術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間兩樣本比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VA S評(píng)分比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)間段PCIA按壓次數(shù)及輸入總用量比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間段PCIA按壓次數(shù)及輸入總用量比較（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

乳腺癌發(fā)病原因尚未完全明確，然而其危險(xiǎn)因素基本確認(rèn)，家族年輕時(shí)乳腺癌患病史、高齡、月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、生育首胎時(shí)年齡大、以往胸壁放療、長(zhǎng)期激素替代治療、良性增生性乳腺疾病等［8］。有學(xué)者認(rèn)為［9］，除性別、高齡外，其余危險(xiǎn)因素僅與少數(shù)乳腺癌相關(guān)。乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷面積大，肌肉的切割，胸神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后疼痛激烈。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳可影響患者術(shù)后康復(fù)，甚至可能發(fā)展成為慢性疼痛。目前臨床上乳腺癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式主要有胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯、靜脈藥物、PICA等，但胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯操作復(fù)雜，技術(shù)難度系數(shù)高，初學(xué)者不易掌握。兩者常受凝血異常、口服抗血小板藥等影響而受到一定限制。靜脈藥物鎮(zhèn)痛作用有限，并不能完全解除患者的疼痛，然而其呼吸及循環(huán)的抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)限制其在臨床中的應(yīng)用。術(shù)后單純行PICA效果常不滿意，且不良反應(yīng)較多［10］。安全有效、不良反應(yīng)少、患者滿意度高是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的基本要求［11］。聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要方法，從而減少單一鎮(zhèn)痛措施的不良反應(yīng)［12］。有研究報(bào)道［13］，與復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯方法相比，單純行全身麻醉下乳腺癌根治術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量及患者的疼痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增高。

ESB是一種新神經(jīng)阻滯方式，通過(guò)將一定量的局麻藥注射于豎脊肌深部的T5橫突上，發(fā)現(xiàn)藥液可擴(kuò)散至同側(cè)T3～9脊神經(jīng)支配區(qū)域。超聲檢測(cè)下橫突的超聲圖像清晰易辨別，且無(wú)重要的神經(jīng)、血管分布，發(fā)生血腫、氣胸、神經(jīng)損傷的不良事件風(fēng)險(xiǎn)明顯降低［14］。特別適合初學(xué)者，對(duì)于胸椎旁存有阻滯高風(fēng)險(xiǎn)者，ESP阻滯是一種安全有效的區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)。

本資料顯示，ESP聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛方式明顯優(yōu)于對(duì)照組，ESP組術(shù)后2h、6h、10h、14h、24h、48h各時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），這表明ESP阻滯有良好的鎮(zhèn)痛作用，可能與豎脊肌的解剖有關(guān)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［15］，將局麻藥注射至T5橫突上，藥物可以透過(guò)肋間內(nèi)肌和肋間外肌，經(jīng)過(guò)肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位等多途徑的作用機(jī)制達(dá)到相應(yīng)的鎮(zhèn)痛。

另外，術(shù)后0～48h內(nèi)ESP組PCIA的按壓次數(shù)及輸注總消耗量也明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明ESP阻滯良好的鎮(zhèn)痛作用有增強(qiáng)PCIA的鎮(zhèn)痛效果，可減少PCIA的按壓的次數(shù)與阿片類(lèi)藥物的消耗量。

在副作用方面，ESP組術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛及較少的使用阿片類(lèi)藥物，對(duì)患者圍術(shù)期免疫功能影響更小，可以減輕患者的痛苦，有利于患者的預(yù)后［20］。乳腺癌根治術(shù)相對(duì)較好的麻醉鎮(zhèn)痛方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。