姚文麗 俞颯 樓志平? 酈航波 酈海能

Haller氣房又名眶下篩竇氣房（OEC），即篩竇氣房凸入上頜竇眶底部［1］。作者采用鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合柯陸氏入路治療合并難治性Haller氣房的慢性鼻竇炎患者12例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2017年10月本院采用柯陸氏入路治療合并難治性Haller氣房的慢性鼻竇炎12例，其中男8例，女4例；年齡27～62歲，平均40.3歲。6例既往曾行鼻內(nèi)鏡術(shù)，其中2例曾行鼻內(nèi)鏡+柯陸氏入路上頜竇根治術(shù)。病程6個(gè)月～15年，4例有面頰部壓迫感，1例伴眶周脹痛，12例患者均有不同程度鼻塞及流膿涕或回抽膿涕，4例合并嗅覺(jué)減退，術(shù)前均經(jīng)鼻竇CT掃描見(jiàn)合并Haller氣房側(cè)上頜竇密度增高影，且Haller氣房超過(guò)經(jīng)瞳孔中心的垂直線。5例為單側(cè)上頜竇炎癥合并巨大Haller氣房，其中2例伴Haller氣房自身炎癥。另7例為雙側(cè)前組鼻竇炎合并巨大Haller氣房。實(shí)驗(yàn)室及全身檢查未見(jiàn)手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下完成手術(shù)，予腎上腺素棉片反復(fù)收縮雙側(cè)鼻腔，鼻內(nèi)窺鏡下觀察鼻腔內(nèi)病變，切除鉤突，開(kāi)放前組篩竇，術(shù)中有1例成功開(kāi)放病變側(cè)上頜竇口，但未開(kāi)放Haller氣房，其余11例因上頜竇口內(nèi)上方Haller氣房阻塞，未成功開(kāi)放。合并其他竇腔炎癥者均在鼻內(nèi)鏡下清除。術(shù)中取病變側(cè)犬齒窩處作黏膜切口，向上分離粘骨膜，注意避開(kāi)眶下孔以免損傷眶下神經(jīng)。暴露上頜骨前壁，鑿除部分前壁骨片并適當(dāng)擴(kuò)大。清除竇腔內(nèi)病灶，結(jié)合鼻竇冠狀位CT定位Haller氣房，取耳科磨鉆磨開(kāi)Haller氣房（見(jiàn)圖1A），并磨除Haller氣房與上頜竇間的骨隔，使成一融合的大腔。保存上頜竇內(nèi)正常黏膜。達(dá)成后經(jīng)鼻內(nèi)鏡明視下經(jīng)竇內(nèi)完成上頜竇、中鼻道開(kāi)窗（見(jiàn)圖1B）。術(shù)后常規(guī)四頭帶加壓包扎1d，靜脈滴注抗生素5d，口服小劑量克拉霉素3個(gè)月，常規(guī)內(nèi)鏡下清理、隨訪。

圖1 鼻竇CT

2 結(jié)果

術(shù)后7d 12例患者唇齦黏膜切口均I期愈合，術(shù)后眶周疼痛及面部壓迫感即消失，3例術(shù)后短期有上唇部麻術(shù)感，3個(gè)月后消失。術(shù)后3個(gè)月鼻內(nèi)鏡下檢查擴(kuò)大的上頜竇口通暢，竇腔黏膜光滑。術(shù)后6個(gè)月評(píng)估，術(shù)前癥狀及體征消失，鼻腔通氣良好，無(wú)并發(fā)癥及后遺癥。

3 討論

OEC單側(cè)出現(xiàn)多見(jiàn)［2］，常規(guī)前鼻鏡檢查或鼻內(nèi)鏡檢查不能作出Haller氣房的診斷，因Haller氣房位于鼻腔外側(cè)壁的外側(cè)，鼻竇冠狀位CT是診斷該氣房的可靠方法［3］。從瞳孔中心設(shè)想一條垂直線向下至上頜竇，根據(jù)CT掃描中氣房與上述設(shè)想垂線的關(guān)系，將眶下氣房分為三型：I型：氣房位于內(nèi)眥部下方，其外壁未超過(guò)設(shè)想線；II型：凸入上頜竇內(nèi)氣房超過(guò)設(shè)想線，未包含全部眶底；III型：氣房凸入上頜竇并包含全部眶下壁［4］。根據(jù)上述分型，本文8例患者中III型5例，II型3例。研究顯示Haller氣房與前組鼻竇炎的發(fā)生有相關(guān)性，且有炎癥的Haller氣房更易導(dǎo)致前組鼻竇炎的發(fā)生［5］。伸入上頜竇腔內(nèi)，占據(jù)篩漏斗部分區(qū)域，易堵塞竇口鼻道復(fù)合體引起上頜竇炎癥，因Haller氣房自身的感染引起鄰近篩竇氣房的炎癥，成為隱匿性病變，是慢性上頜竇炎反復(fù)發(fā)作的潛在因素［6］。因此對(duì)于復(fù)發(fā)性鼻竇炎，開(kāi)放Haller氣房至關(guān)重要。

一般情況下Haller氣房開(kāi)放術(shù)與功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)同時(shí)完成，但對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)出血較多、Haller氣房巨大、為II型或III型、或曾經(jīng)或多次手術(shù)、手術(shù)標(biāo)志欠清、鼻腔鼻竇骨壁增厚明顯、篩房骨化時(shí)，內(nèi)鏡下開(kāi)放Haller氣房常有較大難度，且易損傷眶壁。作者采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸氏入路治療合并難治性Haller氣房取得良好療效，優(yōu)點(diǎn)在于綜合了鼻內(nèi)鏡及柯氏切口的優(yōu)勢(shì)，先在鼻內(nèi)鏡下開(kāi)放，如開(kāi)放困難，改成柯氏切開(kāi)后直視下操作，視野清晰，增加鼻內(nèi)鏡和常規(guī)手術(shù)器械的操作空間?？山?jīng)竇內(nèi)較快完成上頜竇、中鼻道開(kāi)窗。開(kāi)放Haller氣房的同時(shí)磨除其與上頜竇的分隔使其成一大腔，開(kāi)口于中道減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性?？赏瑫r(shí)處理單純鼻內(nèi)鏡下較難處理的內(nèi)上角及內(nèi)下角病變。尤其適用于復(fù)發(fā)性鼻竇炎合并II型III型Haller氣房者。

作者認(rèn)為：（1）I型氣房一般較易在鼻內(nèi)鏡下完成開(kāi)放術(shù)，常不需行柯陸氏進(jìn)路。（2）上頜竇前壁的骨窗一般為1cm，可先鑿一小孔，根據(jù)術(shù)中需要緩慢擴(kuò)大。術(shù)中需窺清上頜竇頂壁，并了解眶底所在位置，II、III型Haller氣房位于眶底與上頜竇頂壁之間，最終定位需根據(jù)鼻竇冠狀位CT。如有計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能降至最低。（3）本組鉆孔使用的是耳科切割鉆磨除表層骨質(zhì)后用金剛鉆磨底層骨質(zhì)，這樣即使進(jìn)入眶內(nèi)也不致于損傷眶內(nèi)組織。如有足夠把握可直接用切割鉆鉆孔。（4）磨開(kāi)Haller氣房后需同時(shí)磨除其與上頜竇之間的骨性分隔，并同時(shí)作中鼻道開(kāi)窗，以便有利于引流及術(shù)后觀察。（5）術(shù)中需首先探明眶下孔位置，避免損傷眶下神經(jīng)，本組12例中有3例有一過(guò)性上唇麻木，可能與術(shù)中眶下神經(jīng)受牽位有關(guān)。

綜上所述，臨床上反復(fù)發(fā)作的慢性上頜竇炎合并Haller氣房者，手術(shù)治療是目前比較有效的方法，而對(duì)于內(nèi)鏡下難以完成氣房切除者，采用內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸氏入路行氣房切除中道開(kāi)窗術(shù)是一個(gè)較好的選擇。