張俊昌 徐彬? 黃萬強

踝關節(jié)骨折臨床較常見，近年來發(fā)病率也逐步上升，約占全身骨折的3.92%［1］。在所有踝關節(jié)骨折患者中約7%～44%踝關節(jié)合并有后踝骨折，其脛距關節(jié)接觸面減少，多存在踝關節(jié)不穩(wěn)定。若后踝骨折復位不佳，則會造成脛骨遠端關節(jié)面不平整，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響踝關節(jié)功能［2］。本文探討空心螺釘內(nèi)固定治療踝關節(jié)后踝骨折的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年6月至2017年6月本院空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折的患者23例，所有患者均為閉合性骨折。其中男 4例，女19例；年齡18～70歲，平均年齡45.9歲。其中左側(cè)5例、右側(cè)18例。AO分型：A3型 2例、B3型 1例、C型20例。18例患者后踝骨折塊＞25%，5例患者后踝骨折塊＜25%，＞10%。

1.2 手術方法 （1）術前準備：所有患者均于術前行X線和CT三維重建以明確診斷，于受傷后7～14d待腫脹消退后、術前準備已完善，再行手術。（2）手術方式：患者連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉生效后，取仰臥位，患側(cè)大腿上充氣式壓力止血帶，術區(qū)常規(guī)碘伏消毒后鋪無菌單，22例合并有外踝骨折，患者先行外踝骨折切開復位內(nèi)固定術，行外踝偏后方縱行切口，長度約10～15cm，依次切開皮膚、皮下至骨膜，行骨膜下剝離，暴露骨折斷端修整復位，從前向后打入拉力螺釘1枚固定，從外踝外側(cè)置入鈦板1枚，用螺釘固定，在該切口行后踝骨折切開復位內(nèi)固定術，在同一切口將腓骨長短肌腱向前方牽開，暴露后踝，將骨折斷端修整復位，打入空心螺釘1枚固定牢固。如合并有內(nèi)踝骨折，則在內(nèi)踝行縱形切口，依次切開皮膚、皮下至骨膜，暴露骨折，將骨折復位后，由內(nèi)踝尖向近端打入2枚導針，沿導針置入2枚空心螺釘。C型臂X線機監(jiān)測見骨折復位滿意，內(nèi)固定位置良好，松開止血帶，止血，沖洗術區(qū)，關閉切口，放置引流條，用無菌敷料包扎。

1.3 評價方法 所有患者均于術后3個月定期門診復查，于12～18個月待骨折愈合后取出內(nèi)固定，術后隨訪1次/年，評分標準參考美國足踝外科協(xié)會評分標準（AOFAS），從疼痛、功能和自主活動、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動 、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線等方面進行功能評價。

2 結(jié)果

所有患者術后隨訪6～24個月，踝關節(jié)功能恢復良好，均無切口感染及骨折不愈合情況發(fā)生，所有骨折達到臨床愈合標準，無踝關節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生，AOFAS評分87～97分，平均92.1分，效果顯著。見圖1。

3 討論

圖1 踝關節(jié)后踝骨折術前、術后影像片

最初，后踝骨折的治療是采取閉合復位石膏外固定，目前大多數(shù)學者認為超過脛骨遠端關節(jié)面25%，骨折斷端移位＞2mm即應采取手術治療［3］，wang等［4］認為對于骨折塊較小和移位較少的合并腓骨骨折的后踝骨折，腓骨復位后，后踝骨折塊常在脛腓后韌帶的作用下自動復位。有學者認為骨折塊大于關節(jié)面的10%，即會對預后產(chǎn)生影響，能否恢復解剖復位為手術的主要指征，給予堅強內(nèi)固定，術后早期進行功能鍛煉，能夠有效預防關節(jié)僵硬和術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進踝關節(jié)功能的恢復［5］。切開復位內(nèi)固定手術操作更加直接，可以在直視下行解剖復位，能夠更好的暴露骨折狀況，并實現(xiàn)解剖復位［6］。

目前比較常見的內(nèi)固定有鋼板內(nèi)固定和螺釘內(nèi)固定兩種，對于兩種手術材料的選用仍無明確標準，施繼飛等［7］認為采用鋼板或螺釘主要取決于后踝骨折塊的厚度是否＞10mm。秦振書等［8］認為鋼板內(nèi)固定骨折愈合時間長于螺釘，主要考慮軟組織暴露、分離過多，但鋼板內(nèi)固定可以提供堅強的內(nèi)固定，使患者早期進行功能鍛煉，減少關節(jié)炎的發(fā)生?？招穆葆敳僮魇中g對后踝軟組織損傷較小，手術操作簡單，術后方便取出。

后踝骨折其手術入路主要受后踝骨折塊的大小及其位置的影響，常見手術入路包括后外側(cè)入路，后內(nèi)側(cè)入路及后外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路［9］。目前臨床上較常應用的手術入路是后外側(cè)入路，主要考慮一般后踝骨折均合并有外踝骨折。目前大多數(shù)學者仍普遍用空心螺釘從后向前進行內(nèi)固定，但楊先騰等［10］提出從前向后進行內(nèi)固定，采用間接固定法，用點式復位鉗進行固定，因患者取仰臥位，不需術中再次變換體位。該操作對軟組織損傷較小，且術后方便取出，有利于患者術后恢復?？招募訅郝葆斨委熀篚坠钦鄣募訅簵l件是要求螺釘螺紋必須跨越骨折線［11］，一般后踝骨折塊較小，螺紋螺釘從后向前穿越骨折線易造成骨折塊破碎，劉大林等［12］提出采用無頭加壓螺釘從后向前行內(nèi)固定，只需螺釘前端進入骨折塊即可實現(xiàn)加壓效果，不需考慮骨折塊的大小，達到良好的治療效果。

隨著現(xiàn)代骨科手術技術的不斷發(fā)展，對于后踝骨折的治療，手術治療已成為大家的共識，對于空心螺釘和鋼板內(nèi)固定兩種手術材料的選擇仍無定論。作者認為，空心螺釘因其操作簡單，對軟組織損傷較小等優(yōu)勢仍適用于大多數(shù)后踝骨折，能夠提供堅強的內(nèi)固定，效果良好。