丁月平 馬丹女 葉肖琳 趙滋苗 王飛 陸軍

當今人口老齡化不斷加劇，老年患者占ICU收治人數(shù)＞50%，而嚴重膿毒癥/膿毒癥休克是其主要死因［1］。血流動力學評估對膿毒癥休克患者的搶救至關(guān)重要。脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）能連續(xù)而準確的檢測膿毒癥休克患者的心臟指數(shù)（CI）、全心舒張末期容積（GEDVI）、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水（EVLWI）及血管阻力（SVRI）等指標。對膿毒癥患者的預(yù)后有重要價值［2］。參麥注射液具有養(yǎng)陰生津、益氣固脫、斂陰生脈功效，廣泛用于治療氣陰兩虛休克。本文探討參麥注射液對老年膿毒癥性休克患者的保護作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年10月至2017年7月本院ICU膿毒癥休克患者54例。納入標準：年齡≥65歲，符合2016年膿毒癥和膿毒癥休克治療國際指南標準，同時患者均給予呼吸機輔助治療以改善缺氧狀態(tài)，符合中醫(yī)辨證氣陰兩虛型；排除標準：傳染病，妊娠婦女，對參麥注射液過敏，或存在PiCCO使用禁忌證。按隨機數(shù)字表法分為參麥組和對照組。參麥組28例，男19例，女9例；平均年齡（80.6±7.3）歲。APACHEⅡ評分（21.7±4.1）分。對照組26例，男18例，女8例；平均年齡（79.2±6.7）歲。APACHEⅡ評分（23.8±5.1）分。兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 （1）治療方法：兩組患者均給予嚴重感染的集束化規(guī)范治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注參脈注射液（正大青春寶藥業(yè)有限公司藥準字Z21308003）50ml，2次/d，連用14d。血管活性藥物均使用去甲腎上腺素，且逐漸加量維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，同時積極治療原發(fā)病，抗感染及對癥處理，保證復(fù)蘇液體量。（2）測量方法：患者均留置PiCCO（Philips醫(yī)療系統(tǒng)公司）進行監(jiān)測，先在頸靜脈或鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，導(dǎo)管主腔接三通后分別接溫度傳感器測溫和換能器測壓；在患者股動脈放置1條PiCCO專用監(jiān)測導(dǎo)管，通過換能器與帶有PiCCO模塊的心電監(jiān)護儀連接，即可持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓、心輸出量和股動脈血壓。從中心靜脈注入10～15ml冷生理鹽水，計算出相關(guān)血流動力學參數(shù)。連續(xù)監(jiān)測至少3次，取3次變異度＜10%的數(shù)值平均值，分別記錄用藥前（T0），治療后6h（T1）、12h（T2）、24h（T3）、48h（T4）及72h（T5）所測得的血流動力學數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標 （1）患者一般情況：年齡、性別及APACHEⅡ；（2）血流動力學相關(guān)指標：CI、ITBVI、GEDVI、EVLWI及 SVRI、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）；（3）使用去甲腎上腺素的例數(shù)及治療前后的劑量（以維持MAP≥65mmHg為標準）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21統(tǒng)計軟件。計量資料（x±s）以表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學指標 兩組患者治療前后不同時間點血流動力學指標比較兩組患者經(jīng)集束化治療后顯示HR減慢，MAP、CI、GEDVI和ITBVI均有增加，EVLWI有所下降。兩組比較顯示，參麥組HR在T3和T4時間較對照組減慢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CI在T4和T5時間均較對照組增高，差異有統(tǒng)計學意義；GEDVI和ITBVI在T1時間比對照組增高明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；EVLWI在治療72h較對照組明顯下降（P＜0.05）；而SVRI則在T2時間較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 兩組患者使用去甲腎上腺素劑量的比較 參麥組在使用24h、48h和72h去甲腎上腺素的使用劑量較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組老年膿毒癥休克患者使用去甲腎上腺素劑量的比較［mg，（x±s）］

3 討論

膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)而產(chǎn)生危及生命的器官功能障礙，而膿毒癥休克是膿毒癥發(fā)生循環(huán)障礙及細胞代謝異常，繼而增加病死率的狀態(tài)［3］。膿毒癥休克屬于分布性休克，血流動力學障礙是其最突出的表現(xiàn)。因此，血流動力學監(jiān)測是評估治療效果的必要手段。Swan-Ganz導(dǎo)管是經(jīng)典的血流動力學監(jiān)測的“金標準”。但其存在操作難度大，并發(fā)癥風險高的缺點。而PiCCO是作為一項能連續(xù)、準確且全面監(jiān)測膿毒癥休克患者血流動力的工具，有利于改善膿毒癥休克患者的預(yù)后［2］。

根據(jù)膿毒癥休克的典型臨床表現(xiàn)和特征，應(yīng)屬于祖國醫(yī)學中“厥證”、“脫證”、“厥脫證”等范疇，其病因?qū)儆谥嗅t(yī)學“外感熱病”范疇。熱邪入體，早期邪毒熾盛；中期津液耗傷；晚期津液耗竭。因此，氣陰兩虛、陰竭陽脫是膿毒癥的病機之本。故而，有學者根據(jù)其病因病機提出了“益氣固脫法”治療膿毒癥休克［4］。

參麥注射液源于明代秦景明《癥因脈治》中的經(jīng)典古方“參冬飲”，是由紅參、麥冬兩味中藥的有效成分提取而成；方中紅參具有大補元氣、復(fù)脈固脫之效，麥冬養(yǎng)陰生津，補水之源，兩者相協(xié)，共奏養(yǎng)陰生津、益氣固脫、斂陰生脈之效。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)［5］，參麥注射液具有保護心臟，改善心功能；減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能；保護臟器功能等作用。因此，該藥是膿毒癥休克患者的急救用藥。

本資料結(jié)果顯示，老年膿毒癥休克患者經(jīng)早期液體復(fù)蘇、抗感染等對癥治療后，兩組患者HR減慢，MAP、CI、GEDVI和ITBVI均有增加?？梢?，早期液體復(fù)蘇可一定程度改善血流動力學［6］。與對照組比較，參麥組在治療6h后GEDVI和ITBVI明顯增加，在6h和12h后HR出現(xiàn)顯著下降，CI在48h和72h明顯增加，而治療72h出現(xiàn)EVLWI顯著降低。同時，參麥組在治療24h、48h和72h的去甲腎上腺素使用劑量較對照組顯著降低。本資料顯示，參麥注射液可增加心輸出量，改善心功能，降低心率和EVLWI的功效，且顯著減少血管活性藥物的劑量，這與相關(guān)研究報道相一致［7］。參脈注射液可通過抑制平滑肌細胞膜Na+-K+-APT酶活性，從而影響Na+-K+和Na+-Ca2+交換，使Ca2+內(nèi)流增多，促使Ca2+收縮蛋白接觸濃度增加，增強心肌與膈肌收縮力。因此，這一結(jié)果可能得益于參麥組患者心功能的改善，過度炎癥反應(yīng)的好轉(zhuǎn)。相關(guān)研究已表明［8］，參麥注射液不僅有改善心功能的作用，而且還有抑制炎癥反應(yīng)，保護臟器功能的作用。而SVRI在治療72h后出現(xiàn)全身血管阻力指數(shù)的下降，但其余血流動力學并未見惡化?？赡芘c其病情好轉(zhuǎn)，且使用血管活性藥物的劑量減少相關(guān)。對照組為維持平均動脈壓的穩(wěn)定，一方面需要使用更大劑量的去甲腎上腺素，導(dǎo)致血管過度收縮；另一方面在治療72h后的患者仍處于休克狀態(tài)未改善，導(dǎo)致微循環(huán)衰竭，SVRI增高。