王文珺 鄒陽? 黃楊 趙蕾

近年來，對高齡股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)的治療方案越來越受到臨床骨關(guān)節(jié)科醫(yī)生的關(guān)注［1］。有研究報道股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)的平均術(shù)中失血量500ml［2］，較大出血將導(dǎo)致術(shù)后貧血，易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，影響術(shù)后的康復(fù)。而氨甲環(huán)酸（TXA）可以抑制血纖維蛋白溶酶對纖維蛋白的溶解和血凝塊的降解，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床止血，但在股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用的研究還較少，因此明確TXA在此類手術(shù)中能否有效減少圍手術(shù)期失血量有著重要意義。本文探討TXA局部和聯(lián)合給藥途徑在圍手術(shù)期止血的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2018年4月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院99例因股骨粗隆間骨折行人工股骨頭置換術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞75歲股骨粗隆間粉碎性骨折；（2）行人工股骨頭置換術(shù)（初次、單側(cè)）；（3）術(shù)前凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前Hb＜100g/L；（2）纖溶障礙患者及術(shù)前凝血功能檢查明顯異常；（3）既往有血栓病史；（4）既往有服用抗凝藥物；（5）伴有嚴重心臟病患者及心肺功能不全；（6）肝功能衰竭；（7）腎功能不全患者；（8）TXA過敏；（9）有器官移植手術(shù)史患者。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：詳細詢問病史，完善相關(guān)化驗與檢查（包括血常規(guī)、血型、凝血功能、D-D聚體、血生化、心電圖、X線胸片、肺功能、腹部超聲、心臟彩超、動態(tài)心電圖等）。（2）手術(shù)過程：所有手術(shù)均采用后外側(cè)入路，平均手術(shù)時間為50min。術(shù)前30min予患者靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，術(shù)中選擇的人工股骨頭假體均為非骨水泥型。對患者實施麻醉起效后，取側(cè)臥位，常規(guī)進行消毒、鋪巾。在患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切開皮膚，切口長約12cm。然后依次切開皮下組織，暴露并切開闊筋膜，暴露并切斷部分外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，脫位股骨頭并測量股骨頭直徑。使用擺鋸將股骨頸處截斷后用開口器張開，然后依次用髓腔銼擴大髓腔至合適空間，選取規(guī)格合適的加長生物型假體人工股骨頭植入。安裝假體成功后將髖關(guān)節(jié)復(fù)位并測試松緊度，反復(fù)屈伸髖關(guān)節(jié)以檢查是否穩(wěn)定，并明確有無髖關(guān)節(jié)脫位的傾向。檢查無異常情況后開始進行創(chuàng)面止血，用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，在切口內(nèi)放置一根引流管，然后逐層縫合。（3）給藥方法：按三種不同TXA給藥方法：①對照組：術(shù)前靜脈及術(shù)中創(chuàng)面局部均未使用TXA；②局部用藥組：縫合關(guān)閉切口前予2.0g TXA局部沖洗、浸泡手術(shù)創(chuàng)面5min；③聯(lián)合用藥組：手術(shù)前10min予10mg/kg TXA靜脈滴注，縫合關(guān)閉切口前予1.5g TXA沖洗、浸泡手術(shù)創(chuàng)面5min。（4）術(shù)后處理：術(shù)后患者保持雙下肢輕度外旋外展位，手術(shù)后6h開始皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓形成。手術(shù)后第1天觀察患者下肢肢體的運動、循環(huán)、腫脹程度及末梢感覺變化；觀察患者切口引流量：通常當(dāng)患者切口引流量＜50ml/d時拔除引流管，如手術(shù)后48h切口引流量仍＞50ml/d，也需要拔除引流管。同時在術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能、D-D聚體等檢驗指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組患者性別、年齡、身高、體重及體重指數(shù)（BMI）、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、Hb、Hct，術(shù)后48h內(nèi)引流量，術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用q檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 見表1。

表1 三組患者一般資料（x±s）

2.2 三組患者各項指標(biāo)比較 見表2。

表2 三組患者各項指標(biāo)比較（x±s）

2.3 三組患者紅細胞丟失量比較 見表3。

表3 三組患者紅細胞丟失量比較（x±s）

2.4 三組患者并發(fā)癥發(fā)病率比較 患者術(shù)后常見并發(fā)癥如血栓、切開感染和肺炎的發(fā)病率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

對于高齡股骨粗隆間骨折患者，人工股骨頭置換術(shù)與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比較，能夠早期下地完全負重活動，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量與生存率，已成為一種常規(guī)的治療手段。雖然股骨粗隆間骨折行人工股骨頭置換術(shù)的出血量不如THA大，但因為患者年齡較大的特點，圍手術(shù)期失血量和隱性失血的問題亦不容忽視。有研究顯示，外傷和手術(shù)本身引起的應(yīng)激反應(yīng)會促使組織型纖溶酶原激活劑（tPA）的釋放，從而促進纖維蛋白溶解、纖溶系統(tǒng)亢進，最終導(dǎo)致術(shù)后出血增加，這里包括顯性出血和隱性出血［3-4］。手術(shù)后24h，促進纖維蛋白溶解的過程才會被抑制，但及時應(yīng)用TXA等抗纖溶劑就能夠在早期階段阻斷纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶進而抑制纖溶亢進，從而使失血量降低［5］。

TXA作用機制是通過阻斷纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，阻礙纖維蛋白溶解，穩(wěn)定血凝塊，從而發(fā)揮止血療效［6］。國外也有研究認為TXA局部和靜脈給藥途徑都能有效減少股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期的出血量［7］。本資料結(jié)果顯示，聯(lián)合給藥以及局部單獨給藥的TXA治療均可以顯著減少股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期的出血量。本資料中，局部用藥組和聯(lián)合用藥組在術(shù)后48h引流量、手術(shù)前后Hb差值、HCT差值和VRL均低于對照組（P＜0.05），術(shù)后Hb和Hct均高于對照組（P＜0.05），表明局部或聯(lián)合使用TXA都能夠明顯降低術(shù)后出血量，同時兩組術(shù)后VTE和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也未顯著上升，肯定TXA在股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用價值。此外，靜脈聯(lián)合局部用藥組術(shù)中出血量、TRL和HRL均比對照組更?。≒＜0.05），而局部用藥組與對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。另外，聯(lián)合用藥組手術(shù)前后Hb差值、HCT差值小于局部用藥組，術(shù)后Hb高于局部用藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明靜脈聯(lián)合局部TXA給藥方式比單純局部TXA給藥在減少股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期出血量的效果更加顯著。