楊芳 姚慶華?

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，相比肺癌、乳腺癌等其他惡性腫瘤，其營養(yǎng)不良發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的概率＞50%［1］。手術(shù)聯(lián)合化療或放化療已經(jīng)成為治療胃癌的標(biāo)準(zhǔn)策略［2］。因此，評估患者的營養(yǎng)狀況，改善不良的營養(yǎng)狀態(tài)對改善患者的生活質(zhì)量，提高治療的敏感性及有效性有重要的作用［3］。本文探討在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上加益氣健脾的中藥干預(yù)是否能改善胃癌患者化療所致的脾虛證候，降低胃腸不適反應(yīng)，增加患者對化療的耐受性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年1月浙江省腫瘤醫(yī)院腹部外科術(shù)后病理檢查明確診斷為胃癌的患者84例，均為腺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)確診為胃癌，術(shù)后病理分期為Ⅱ～Ⅲ期，性別不限，年齡30～70歲；神志清楚，能夠進(jìn)行交流；符合化療適應(yīng)證；化療前1周內(nèi)未使用血清蛋白或免疫增強(qiáng)劑；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評分≥3，患者主觀整體評估（PGSGA）評分≥4分為營養(yǎng)不良，需營養(yǎng)支持的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病患者及神志不清、無法語言交流的患者；心、肝、腎功能嚴(yán)重異?；虼嬖诿庖咝?、代謝性疾??；胃腸動力功能障礙，無法行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：化療中出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐不能進(jìn)行腸道營養(yǎng)；觀察期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等因素停止化療；化療觀察期間接受其他治療影響觀察指標(biāo)；不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床研究者。分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持加中藥干預(yù)的干預(yù)組31例、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的營養(yǎng)組21例、單純化療的空白組32例。三組患者性別、年齡、身高及病理分期和類型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 （1）化療方案：三組均采用SOX方案化療（奧沙利鉑130mg/m2，靜脈滴注，第1天；替吉奧80mg/m2，口服，早晚各1次，第1～14天，停藥1周，21d為1個周期），觀察4個周期。（2）營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)劑瑞能均來源于華瑞制藥有限公司，能量密度：260kcal/瓶（200ml/瓶），蛋白質(zhì)供熱比18%，脂肪供熱比50%，碳水化合物供熱比32%。使用前需搖勻，且要求適溫、勻速、勻量口服。每次化療前1d進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評估，根據(jù)NRS2002和PG-SGA評分的分值及活動患者30～35kal/（kg·d），結(jié)合飲食，予適當(dāng)量的瑞能口服。（3）中藥治療：主方以四君子湯為基礎(chǔ)方，隨證加減。藥用：黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，炙甘草6g，炒稻芽15g，炒麥芽15g，炒雞內(nèi)金10g，偏寒濕者加豆蔻5g、廣藿香10g，偏濕熱者加荷葉10g、青蒿10g、炒薏米仁30g，偏痰濕者加半夏9g、陳皮9g，偏熱者黨參改太子參15g，加炒黃芩10g、淡竹葉10g，陽虛者加干姜9g、仙靈脾9g，陰虛者加女貞子12g、枸杞子12g，氣滯者陳皮改青皮9g加柴胡9g，血瘀者加赤芍10g、雞血藤15g，脾虛濕盛者加炒山藥30g、炒白術(shù)15g等。由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制成100ml藥液并密封成袋，服用時(shí)溫?zé)?。每次化療口?4d，直至第4周期結(jié)束。

表1 三組患者一般資料比較［n（%）］

1.3 觀察指標(biāo) （1）營養(yǎng)狀態(tài)的觀察：體重測量均選擇患者只穿戴醫(yī)院提供的病服時(shí)所測得的數(shù)據(jù)，分別測2次，取其均值作為體重?cái)?shù)據(jù)?；熐翱崭箼z測血清白蛋白、前白蛋白等血清蛋白指標(biāo)?；熐盃I養(yǎng)篩查和評估NRS2002、PG-SGA評分，觀察4次化療前后各營養(yǎng)指標(biāo)的變化。（2）脾虛證候的觀察：參照《脾虛證中醫(yī)診療專家共識意見（2017年版）》將胃癌術(shù)后化療患者脾虛主要證候：納呆、腹脹、便溏、乏力、自汗、消瘦等進(jìn)行量化積分，分為無、輕、中、重4級，分別記為0、1、2、3分，累計(jì)總分。觀察4次化療體征、舌象、脈象，脾虛癥狀及積分的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.4統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用方差分析或Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料［n（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組4周期化療前后體重和BMI變化 見表2。

2.2 各組4周期化療前后NRS2002和PG-SGA評分比較 三組第2至5次化療前的NRS2002評分與第1次化療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明胃癌根治術(shù)屬于腹部手術(shù)，圍手術(shù)期直到化療前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早營養(yǎng)干預(yù)，以保證化療的順利進(jìn)行?？瞻捉M第2至5次化療前的PG-SGA評分與第1次化療前比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且差異隨著化療次數(shù)的增加越來越明顯，表明通過每次化療前及時(shí)有效的營養(yǎng)篩查和評估，以及化療后的中藥及營養(yǎng)干預(yù)，能很好的維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕化療對患者營養(yǎng)的影響。見表3。

表2 各組4周期化療前后體重和BMI變化（x±s）

表3 各組4周期化療前后NRS2002和PG-SGA評分比較（x±s）

表4 各組4周期化療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 各組4周期化療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表4。

2.4 各組4周期化療前后脾虛證候積分比較 見表5。

表5 各組4周期化療前后脾虛證候積分比較（x±s）

3 討論

營養(yǎng)評估是結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、人體測量及人體組成分析等多項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷人體營養(yǎng)狀況的評估方法［4］。其可以確定營養(yǎng)不良的類型及程度，估計(jì)營養(yǎng)不良后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測營養(yǎng)治療的療效。因此體重、BMI指數(shù)、NRS2002及PG-SGA評分、血清蛋白水平等均是評估營養(yǎng)必須監(jiān)測的指標(biāo)。體重和BMI指數(shù)是營養(yǎng)評價(jià)中最簡單、直接和常用的指標(biāo)。盡管測量中影響因素較多，但體重的測量值仍是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的直接參數(shù)［5］?；颊唧w重變化后，要想全面準(zhǔn)確的了解患者的營養(yǎng)狀況和分值，以便做出合理的營養(yǎng)干預(yù)，醫(yī)師必須定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評估。通過NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的初步篩查，及PG-SGA營養(yǎng)評估得出患者的營養(yǎng)等級，是目前評價(jià)營養(yǎng)不良最有效的手段之一。但其分值易受主觀因素干擾。而血清蛋白水平是反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，具有直觀準(zhǔn)確的特點(diǎn)。最常用的指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白［6］。血清白蛋白是評價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況相對比較敏感的指標(biāo)，因影響因素多，較難及時(shí)反映血清蛋白水平的變化。前白蛋白的敏感度高于轉(zhuǎn)鐵蛋白，是所有指標(biāo)中最為理想的評價(jià)指標(biāo)［7］。因其半衰期為2d，在所有指標(biāo)中是最短的，且在血清內(nèi)含量少，迅速的轉(zhuǎn)化速率使其能更加及時(shí)的反映營養(yǎng)狀況和能量狀況。在臨床上常作為評價(jià)蛋白能量營養(yǎng)不良和反映近期膳食攝入狀況的敏感指標(biāo)。通過體重、BMI指數(shù)、NRS2002及PG-SGA評分、血清蛋白水平的綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)后的化療對患者的營養(yǎng)狀況有一定影響，并隨著化療次數(shù)的增加愈加明顯。

中醫(yī)認(rèn)為由于術(shù)后化療后損傷人體后天之本脾胃以致脾胃氣虛。營養(yǎng)篩查評估發(fā)現(xiàn)，脾虛證越明顯的患者營養(yǎng)評估的分值也越高。因此中醫(yī)的“脾虛證”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“營養(yǎng)不良”存在一定的相關(guān)性。本資料結(jié)果顯示，單純化療組隨著化療次數(shù)的增加，患者的脾虛癥狀表現(xiàn)的越明顯。表明化療藥物毒性大，祛邪而易傷正，導(dǎo)致氣虛不運(yùn)，脾胃受損而出現(xiàn)運(yùn)化無力，升降失調(diào)，生化失司之病癥。而干預(yù)組則基本保持平穩(wěn)狀態(tài)。表明腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合四君子湯能改善患者的脾虛癥狀，減輕化療的胃腸不適反應(yīng)，從而也改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。

綜上所述，針對當(dāng)前胃癌患者術(shù)后化療普遍存在的營養(yǎng)不良問題，根據(jù)營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)類似于中醫(yī)“脾虛”的特點(diǎn)，通過每次化療前的營養(yǎng)篩查、評估及干預(yù)，及早發(fā)現(xiàn)化療可能存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，利用腸內(nèi)營養(yǎng)與健脾益氣代表方四君子湯的結(jié)合，取得一定療效，為今后臨床工作提供一定的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)。