毛幫汛 俞丹青 俞頌平 李俊 鐘柳美 涂云海?

甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）是成人最常見的眼眶疾?。?］，常雙眼發(fā)病，是一種與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關(guān)的眼病。甲狀腺相關(guān)性眼病視神經(jīng)病變（DON）是TAO最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在TAO中發(fā)病率約10%左右［1］，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)多處在不可逆期，視神經(jīng)損傷嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。其發(fā)病機(jī)制并不十分明確，目前被廣泛接受的是眶尖擁擠學(xué)說［3］。但并不是所有DON患者均有眶尖擁擠，視神經(jīng)受壓迫現(xiàn)象［4］。本研究應(yīng)用VBM技術(shù)分析TAO患者腦灰質(zhì)密度的改變，同時(shí)行面孔判斷程序測(cè)試檢查，為DON的發(fā)病機(jī)制學(xué)說提供補(bǔ)充，為早期診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月至2017年1月浙江省眼科醫(yī)院和麗水市中心醫(yī)院TAO患者63例（126眼），均符合Bartley診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。根據(jù)視神經(jīng)是否受損傷，分為DON組32例（64眼）和NDON組31例（62眼）。

1.2 檢查方法 收集患者臨床診療過程中的病史資料，均予眼部檢查，包括最佳矯正視力，視野，色覺檢查，噴氣式及Goldmann眼壓，甲狀腺功能，頭顱磁共振和面孔判斷程序測(cè)試等檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。兩組間眼壓結(jié)果采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析，最佳矯正視力、視野進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，面孔判斷程序測(cè)試的參數(shù)結(jié)果采用獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，對(duì)各檢查數(shù)據(jù)與大腦fMRI結(jié)果灰質(zhì)密度進(jìn)行Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 DON組32例（64眼），男18例，女14例；年齡26～67歲，平均年齡（49.81±10.83）歲。NDON組31例（62眼），男10例，女21例；年齡28～66歲，平均年齡（45.29±9.75）歲。兩組年齡、性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DON組患者甲減發(fā)生率較高。

表1 兩組一般情況比較（x±s）

2.2 兩組24h眼壓平均值及波動(dòng)值比較 兩組患者24h眼壓波動(dòng)值及各測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的眼壓值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時(shí)間和分組無交互作用，表明時(shí)間因素的作用不隨分組的不同而不同。見表2。

表2 兩組24h眼壓平均值及波動(dòng)值（x±s）

2.3 面孔判斷程序測(cè)試 將非面孔、低相似度、高相似度、面孔圖像判定為面孔的概率，DON組分別為0.028、0.062、0.167、0.697，NDON 組分別為 0.007、0.047、0.124、0.765，DON組的面孔識(shí)別概率較低（P=0.022）。

2.4 大腦灰質(zhì)密度 與NDON組比較，DON組在左側(cè)枕上葉、左側(cè)枕中葉、右側(cè)前扣帶回區(qū)域、右側(cè)梭狀回區(qū)域及左側(cè)顳下回區(qū)域、右側(cè)顳下回區(qū)域灰質(zhì)密度下降（P＜0.001）。見表 3。

表3 兩組患者異常腦區(qū)灰質(zhì)密度比較

2.5 相關(guān)性分析結(jié)果 左側(cè)枕上葉灰質(zhì)密度與右眼和左眼的最佳矯正視力分別存在正相關(guān)性（r1=0.435、P1=0.004，r2=0.532，P2=0.000）。左側(cè)枕中葉灰質(zhì)密度與右眼和左眼的最佳矯正視力存在正相關(guān)性（r3=0.393、P3=0.009，r4=0.369，P4=0.015）右側(cè)前扣帶回區(qū)域、右側(cè)梭狀回區(qū)域及雙側(cè)顳下回區(qū)域與最佳矯正視力無相關(guān)性（P＞0.05）。見圖1～4。

圖1 左側(cè)枕上葉灰質(zhì)密度值和OD BCVA的散點(diǎn)圖

圖2 左側(cè)枕上葉灰質(zhì)密度值和OS BCVA的散點(diǎn)圖

圖3 左側(cè)枕中葉灰質(zhì)密度值和OD BCVA的散點(diǎn)圖

圖4 左側(cè)枕中葉灰質(zhì)密度值和OS BCVA的散點(diǎn)圖

3 討論

DON是TAO最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需緊急治療延緩病程進(jìn)展。確切的發(fā)病機(jī)制并不十分明確，目前被廣泛認(rèn)可的是眶尖擁擠學(xué)說，影像上表現(xiàn)為眼外肌直徑增粗，可通過眼肌指數(shù)來表示［6］。Doddse等［7］發(fā)現(xiàn)DON組視神經(jīng)直徑減小，但是未發(fā)現(xiàn)能解釋眶尖擁擠學(xué)說的視神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。本資料顯示兩組眼肌指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cockerham等［8］發(fā)現(xiàn)TAO患者中有24%眼壓升高。本資料顯示TAO患者眼壓升高，但兩組間24h眼壓平均值和波動(dòng)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明DON的發(fā)病可能與眼壓波動(dòng)無直接因果關(guān)系，進(jìn)一步提示除眶尖擁擠學(xué)說，可能還有其他因素參與。

基于體素形態(tài)學(xué)分析是一種通過定量計(jì)算，自動(dòng)、全面、客觀分析MRI中每個(gè)體素的腦灰、白質(zhì)密度或體積的變化來發(fā)現(xiàn)相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的差異，是評(píng)價(jià)腦部灰、白質(zhì)病變的一種新的分析方法，可對(duì)活體腦進(jìn)行精確的形態(tài)學(xué)研究。本研究應(yīng)用VBM技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)DON組患者大腦中樞神經(jīng)元灰質(zhì)密度的改變更大，且這些異常腦功能區(qū)與人類的視覺認(rèn)知、記憶等能力相關(guān)。左側(cè)枕上葉、枕中葉灰質(zhì)密度與最佳矯正視力存在正相關(guān)性。

面孔判斷程序測(cè)試可進(jìn)一步檢驗(yàn)患者的視覺認(rèn)知功能情況。不同位置的腦 損傷會(huì)導(dǎo)致不同的視覺認(rèn)知障礙。1861年P(guān)aul Broca首次報(bào)道一例關(guān)于患者腦損傷引起的認(rèn)知功能障的病例［9］。Rizzo M等［10］發(fā)現(xiàn)在右側(cè)梭狀回和對(duì)側(cè)枕葉出現(xiàn)顱腦血腫的患者，常會(huì)選擇性的失去對(duì)人臉面孔的識(shí)別，但對(duì)物體的認(rèn)知識(shí)別是正常的。本資料顯示DON組患者對(duì)人臉的面孔識(shí)別概率較低，從功能學(xué)上進(jìn)一步論證了DON組患者與面孔認(rèn)知功能相關(guān)的腦功能區(qū)存在異常。

目前基礎(chǔ)體外細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)小突膠質(zhì)細(xì)胞的增殖、分化需要甲狀腺激素適時(shí)的刺激與撤離［11］。少突膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)軸突的髓鞘、營養(yǎng)和保護(hù)軸突等過程提供重要的神經(jīng)營養(yǎng)因子、生長因子。表明甲狀腺激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的完整性起重要作用。本資料顯示DON組患者甲狀腺功能低下發(fā)生次數(shù)較多，因此，推測(cè)DON的發(fā)病可能跟甲狀腺激素水平低下的發(fā)生次數(shù)及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，或與患者是否進(jìn)行合理的甲狀腺功能亢進(jìn)治療密切相關(guān)。