賈炳學(xué)

ICU重癥多發(fā)傷出血患者病情危重，且進(jìn)展快，致殘率、死亡率高［1］。這類患者易出現(xiàn)凝血功能紊亂，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后，一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，則會增加死亡風(fēng)險［2］。因此，入院后及時測定患者的凝血功能指標(biāo)，有利于對預(yù)后進(jìn)行評估。血栓彈力圖能以圖像形式反映人體纖維蛋白形成、血液凝固過程，便于明確纖溶發(fā)生及血塊形成的動態(tài)變化，進(jìn)一步了解患者病情［3］。本文探討血栓彈力圖與凝血功能檢查對ICU重癥多發(fā)傷出血患者預(yù)后的預(yù)測價值，為臨床治療及改善預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年1月本院ICU重癥多發(fā)傷出血患者130例，其中男69例，女61例；年齡18～65歲，平均（44.35±15.20）歲。致傷原因：砸傷28例、墜落傷27例、刀傷15例、交通傷60例。損傷嚴(yán)重度（ISS）［4］評分為17～26分，平均（21.30±2.38）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲；（2）受傷后12h內(nèi)入院治療；（3）經(jīng)診斷有明確外傷，且屬于重度多發(fā)傷，伴出血，需入住ICU病房；（4）損傷嚴(yán)重度（ISS）評分為17～26分；（5）有家屬陪同，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性凝血機(jī)制異常；（2）合并原發(fā)性肝、腎、心、肺等重要臟器損害；（3）既往有抗凝血酶應(yīng)用史；（4）近6個月內(nèi)有抗凝藥物應(yīng)用史；（5）長期酗酒。

1.2 方法 根據(jù)患者1個月內(nèi)的預(yù)后情況分成死亡組與生存組，所有患者均接受血栓彈力圖與凝血功能檢查。（1）血栓彈力圖：在入院當(dāng)天檢測，儀器為樂普醫(yī)療器械CFMS LEPU-8800血栓彈力儀，取2ml股靜脈血置于專用血杯內(nèi)，將血杯放置在反應(yīng)池中，連接傳感器，并使傳感器與電腦相連接，利用信號傳導(dǎo)對TEG曲線進(jìn)行描記，記錄凝血反應(yīng)時間（R時間）、凝固時間（K時間）、最大振幅（MA）與凝固角（α角）。①R時間：纖維蛋白形成時間；②K時間：從反應(yīng)血凝塊形成到振幅20mm所需時間；③MA：TEG圖像上垂直距離的最大值；④α角：TEG軌跡上R至K間的坡度。（2）凝血功能檢測：患者在入院當(dāng)天采集4ml股靜脈血進(jìn)行測定，檢測儀器為貝克曼庫爾特COULTER LH 750全自動血細(xì)胞分析儀，指標(biāo)包括血漿凝血酶原時間（PT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、血小板計數(shù)（PLT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體（D-D）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較生存組、死亡組的R時間、K時間、MA及α角以及PT、FIB、PLT、APTT、D-D。通過繪制ROC曲線分析各指標(biāo)對ICU重癥多發(fā)傷出血患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，應(yīng)用ROC曲線分析血栓彈力圖與凝血功能指標(biāo)對ICU重癥多發(fā)傷出血患者預(yù)后的預(yù)測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 130例患者1個月內(nèi)的生存、死亡情況 在130例ICU重癥多發(fā)傷出血患者中，有38例死亡，占29.23%，92例存活，占70.77%。在38例死亡患者中，傷后第1～10天死亡15例（39.47%），傷后第11～20天死亡13例（34.21%），傷后第21天至月末死亡10例（26.32%）。

2.2 兩組血栓彈力圖指標(biāo)比較 存活組R時間、K時間較死亡組明顯縮短，且MA、α角高于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血栓彈力圖指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較 存活組PT、APTT、D-D低于對照組，且FIB、PLT高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（x±s）

2.4 血栓彈力圖與凝血功能指標(biāo)與患者預(yù)后的預(yù)測價值 通過繪制ROC曲線提示R時間、K時間、MA、α角預(yù)測患者短期死亡的曲線下面積分別為0.672、0.770、0.779、0.726， 以 R 時 間 ＞7.839min、K 時 間＞4.083min、MA＜51.037mm、α 角 ＜58.189deg 時 死亡風(fēng)險顯著增高。PT、FIB、PLT、APTT、D-D預(yù)測患者短期死亡的曲線下面積分別為0.692、0.655、0.672、0.691、0.674， 以 PT＞20.635s、FIB＜1.715g/L、PLT＜129.680（×109）、APTT＞36.872s、D-D＞9.985mg/L時死亡風(fēng)險顯著增高，見表3、圖1～4。

表3 血栓彈力圖與凝血功能指標(biāo)對患者預(yù)后的預(yù)測價值

圖1 R時間、K時間預(yù)測患者近期死亡的ROC曲線

圖2 MA、α角預(yù)測患者近期死亡的ROC曲線

圖3 PT、APTT、D-D預(yù)測患者近期死亡的ROC曲線

圖4 FIB、PLT預(yù)測患者近期死亡的ROC曲線

3 討論

ICU重癥創(chuàng)傷患者極易出現(xiàn)凝血功能障礙，研究表明這類患者除存在急性期反應(yīng)、微循環(huán)紊亂、氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂等表現(xiàn)外，還出現(xiàn)凝血機(jī)制紊亂［5-6］。多發(fā)傷患者主要經(jīng)外源性途徑將凝血系統(tǒng)激活，促炎因子、組織損傷等對單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌因子有促進(jìn)作用，從而將凝血酶激活，加速纖維蛋白形成，破壞凝血機(jī)制［7-8］。凝血機(jī)制紊亂易引起多種并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險。因此，臨床醫(yī)師必須對重度多發(fā)傷患者的凝血功能進(jìn)行監(jiān)測，據(jù)此評估病情，并制定針對性治療方案，降低死亡率。

本資料顯示，在ICU重癥多發(fā)傷出血患者中，存活組的PT、APTT、D-D低于對照組，且FIB、PLT高于對照組，此外，存活組R時間、K時間較死亡組明顯縮短，MA、α角高于死亡組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示存活者與死亡者的凝血功能存在差異。既往臨床主要通過常規(guī)血凝檢查評估患者凝血功能，取得一定成效，隨著血凝檢測在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)這種檢查方式也存在缺陷，如PT、APTT分別用于外源性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢測，二者僅能反映血液凝固狀態(tài)下的啟動時相，而這一過程中凝血酶的生成量較低［9-10］。D-D僅對纖維蛋白原降解的二聚體進(jìn)行檢測，存在局限性［11］。PLT雖然能明確血小板數(shù)量，但無法反映血小板功能［12］。由此可見，常規(guī)凝血檢測尚不能全面反映患者的凝血功能情況。

本資料顯示與常規(guī)凝血檢查比較，存活組、死亡組的K時間、MA以及α角差異更大，提示血栓彈力圖能更好的評估患者病情。血栓彈力圖常用量化指標(biāo)為R時間、K時間、MA以及α角，其中MA值主要用于反映血小板數(shù)量、質(zhì)量，K時間能反映血凝塊形成特點(diǎn)，α角能反映凝血酶形成狀態(tài)，R時間能體現(xiàn)纖維蛋白成形時間。周薇等［13］發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖對外傷失血性休克患者的急救治療具有指導(dǎo)意義，能用于監(jiān)測凝血功能，反映凝血變化情況，與本資料結(jié)果基本符合。作者認(rèn)為與常規(guī)凝血檢查比較，血栓彈力圖優(yōu)勢如下：（1）其能對凝血→纖溶全過程進(jìn)行監(jiān)測；（2）無需處理血樣，血漿、全血液等均能用于檢測；（3）配套軟件能根據(jù)檢測結(jié)果自動生成數(shù)據(jù)，且具有定量、定性的特點(diǎn)；（4）檢測時間比較固定，約 15～20min；（5）單人操作便能完成，簡單易學(xué)。此外，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝素對血栓彈力圖檢測結(jié)果無影響，而常規(guī)凝血檢測易受肝素影響［14］。

通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)存活組除R時間外，其他血栓彈力圖指標(biāo)（K時間、MA、α角）預(yù)測患者短期死亡的曲線下面積均＞0.70，而常規(guī)凝血檢查各指標(biāo)預(yù)測的曲線下面積均＜0.70，進(jìn)一步提示血栓彈力圖對患者預(yù)后的預(yù)測效果更好。鐘聲健等［15］針對膿毒癥患者采用血栓彈力圖檢查，發(fā)現(xiàn)其能對纖維蛋白聚合狀態(tài)下的變化進(jìn)行連續(xù)記錄，從而體現(xiàn)不同凝血階段時細(xì)胞、血漿成分的變化，對凝血過程進(jìn)行定量、定性分析，也證實這種檢查手段在評估凝血功能中具有重要價值。