楊洋 張夢芹 王斌?

髖部骨折多發(fā)生于高齡患者，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折為最常見的髖部骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會也隨之提高。老年髖部骨折患者多伴有基礎(chǔ)疾病，更易受到圍手術(shù)期內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的影響及術(shù)后致殘和死亡的威脅［1］。保守治療臥床時間較長，易引起壓瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，即使患者骨折愈合，多殘留髖關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能。目前認(rèn)為PFNA是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最好的選擇之一。評估危險因素并在術(shù)前予以適當(dāng)處理可以減少手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后死亡率。本文分析PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后1年死亡率及其危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年6月至2016年6月本院住院接受治療的274例轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查（X線、CT）確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（2）手術(shù)治療并使用PFNA作為內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性及陳舊性骨折；（2）陳舊骨折患者；（3）保守治療患者；（4）病例資料不全者。所有患者術(shù)后1年使用電話、門診隨訪，確認(rèn)患者生存情況。排除39例（24例為內(nèi)固定非PFNA，12例臨床資料不全，3例為陳舊性骨折），19例失訪，共216例患者，男96例，女120例；平均年齡（75.27±12.81）歲。

1.2 方法 收集病歷資料及檢查結(jié)果，記錄患者年齡、性別、身高、體重、入院時的HGB、中性粒細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、白蛋白、肌酐、住院時間、受傷至手術(shù)延遲時間、術(shù)后HGB、髓內(nèi)釘長度及直徑、患者基礎(chǔ)疾?。ü琴|(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死史）、麻醉方式、是否吸煙、受傷能量、是否輸血等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。單因素分析用χ2檢驗(yàn)，選取有統(tǒng)計學(xué)意義的因素。將單因素分析篩選出的若干變量進(jìn)行多因素二分類Logistic回歸分析，對回歸參數(shù)采用Wald χ2檢驗(yàn)，計算相對危險度（OR值）和95%的置信區(qū)間（95% CI）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 216例患者，術(shù)后1年死亡38例（17.59%），術(shù)后1年存活患者178例（82.41%）。死亡組男12例，女26例；平均年齡（81.05±9.71）歲。其中骨質(zhì)疏松22例，糖尿病13例，高血壓23例，心臟病9例，有腦梗死史9例。9例患者采用全身麻醉、29例患者采用局部麻醉。術(shù)后1年存活組男84例，女94例，平均年齡（74.04±13.07）歲。其中骨質(zhì)疏松患者22例，糖尿病患者13例，高血壓患者32例，心臟病患者13例，有腦梗死史患者18例。145例患者采用全身麻醉、33例患者采用局部麻醉。

2.2 單因素分析 兩組性別、入院時淋巴細(xì)胞數(shù)、入院時白蛋白、麻醉方式、受傷能量、髓內(nèi)釘長度及直徑、住院時長、術(shù)前延遲時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊吣挲g，BMI，入院時 HGB、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、肌酐，出院時HGB，是否輸血，是否有高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死史等12個因素均影響患者術(shù)后1年死亡率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響患者術(shù)后1年死亡率的單因素分析

2.3 多因素分析 將單因素分析初步篩選出的12個因素（年齡，BMI，入院時HGB、中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、肌酐，出院時HGB，是否輸血，是否有高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗死史）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析最終發(fā)現(xiàn)以下6個獨(dú)立危險因素：BMI、入院HGB、骨質(zhì)疏松、糖尿病、心臟病、腦梗死史（P＜0.05）。見表 2。

表2 影響患者術(shù)后1年死亡率的多因素分析

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折的基本治療目的是穩(wěn)定的固定和術(shù)后快速恢復(fù)至傷前水平，同時考慮到轉(zhuǎn)子間骨折患多為高齡患者，現(xiàn)已發(fā)展為多種形式的固定方式以減少手術(shù)時間且獲得可靠的固定。髓內(nèi)釘?shù)氖褂幂^為普遍且獲得良好的術(shù)后效果［2］。然而髖部骨折術(shù)后死亡率仍較高［3］，孫奇等［4］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)老年轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后1年死亡率為16.0%。另一項(xiàng)針對5580名老年女性髖部骨折術(shù)后患者的隨訪研究顯示［5］，術(shù)后1年死亡率較正常人群增加1倍，為16.9%。本資料PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后1年死亡率為17.59%，與上述研究結(jié)果基本一致。

本資料中HGB＜100g/L認(rèn)為貧血［6］。Halm 等［7］發(fā)現(xiàn)血紅蛋白對評估老年髖部骨折患者的手術(shù)風(fēng)險有重要意義，術(shù)前患者貧血的程度是預(yù)測手術(shù)時長、住院時長、術(shù)后60d死亡率的獨(dú)立因素［7］。Foss等［8］研究表明低HGB和HCT狀態(tài)的髖部骨折患者死亡率更高［8］。本資料顯示，入院時貧血狀態(tài)是影響轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后1年生存率的獨(dú)立危險因素。Foss等［9］報道髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折較其他內(nèi)固定方式及關(guān)節(jié)置換相比所造成的隱性失血量更多。髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折所致的隱性失血量比術(shù)中所觀察的出血量多［8］。隱性失血常發(fā)生于髓內(nèi)釘治療術(shù)后，因此HGB的改變可以評估術(shù)后并發(fā)癥的危險性。貧血阻礙患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險［6］。因此轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期十分有必要關(guān)注患者術(shù)前貧血情況，并及時給予相關(guān)干預(yù)。

BMI可以反映患者全身基本營養(yǎng)狀態(tài)。老年患者由于消化、呼吸、心臟等各項(xiàng)生理功能的減退，及腫瘤、慢性疾病常致體重下降，BMI降低。有研究顯示BMI水平與總體人口死亡率呈“U”型關(guān)系，即BMI過低或過高均可能增加死亡危險性［10］。Kim等［11］在校準(zhǔn)腫瘤、吸煙、飲酒等混雜因素的影響后分析發(fā)現(xiàn)體重過低同樣增加人群死亡率。本資料結(jié)果顯示，過低的BMI是轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險因素。BMI過低患者飲食、精神及體力上術(shù)后難以短期恢復(fù)術(shù)前水平，以致影響術(shù)后鍛煉，早期下床活動，增加術(shù)后并發(fā)癥可能。有報道指出超重對年青人總死亡率及心血管病的影響大于老年人，而低體重增加老年人總死亡率［12］。

高齡骨質(zhì)疏松患者骨密度下降嚴(yán)重，低能量外傷即可導(dǎo)致骨折。發(fā)生過骨質(zhì)疏松性骨折＞65歲高齡患者1 年內(nèi)再發(fā)骨折的比例達(dá)46%［13］。然而骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者的死亡由骨折直接導(dǎo)致僅占一小部分。一項(xiàng)針對老年女性的前瞻性隊(duì)列研究顯示骨密度的降低與死亡率的增加直接相關(guān)［14］。更進(jìn)一步的研究指出骨質(zhì)疏松患者髖部骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療可以增加生存率［12］。本資料顯示，骨質(zhì)疏松是轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后短期死亡的獨(dú)立危險因素之一。骨質(zhì)疏松患者松質(zhì)骨骨小梁減少，骨髓腔增大，在擴(kuò)髓操作過程中所遇到的阻力較小，因此在臨床選擇髓內(nèi)釘時也更加偏向選擇直徑較粗的主釘。

多數(shù)老年患者入院時常伴有一種或幾種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。合并心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者對麻醉及手術(shù)耐受能力降低，心肺代償功能不全，從而增加圍手術(shù)并發(fā)癥，延遲手術(shù)時間，增加手術(shù)難度，延長住院時間，增加手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后短期死亡率。對于有腦梗死史的患者，由于肢體偏癱長期臥床致術(shù)后壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥明顯升高，腦梗死史患者存在腦血管基礎(chǔ)病變，應(yīng)激能力較正常人下降，術(shù)后更易誘發(fā)嚴(yán)重腦梗死。有研究報道共患慢性肺病（OR=1.74），日常生活能力評分低（OR=1.61）是骨質(zhì)疏松性髖部骨折1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素［15］。共患慢性肺病的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期可能存在氧飽和度低，圍手術(shù)期需吸氧支持，甚至術(shù)后脫機(jī)拔管困難等風(fēng)險。其治療不應(yīng)僅限于圍手術(shù)期，而應(yīng)長期進(jìn)行規(guī)范有效的治療。髖部骨折患者術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥約6.3%［16］。較低的心功能指數(shù)預(yù)示患者較差的心臟代償能力，圍手術(shù)期應(yīng)注意心功能不全患者的液體量管理，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及死亡率。

手術(shù)時機(jī)對患者死亡率的影響仍存在一定的爭議。Griffiths等［17］認(rèn)為入院至手術(shù)時間＞72h是影響手術(shù)預(yù)后的重要因素。Colais等［18］研究發(fā)現(xiàn) 髖部骨折患者2d內(nèi)手術(shù)可以減少術(shù)后1年內(nèi)死亡率。Marsland等［19］一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)并不能減少術(shù)后1個月及3個月死亡率。本資料顯示3d內(nèi)手術(shù)能減少影響患者術(shù)后1年死亡率。作者建議對于無基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)疾病較輕的患者早期手術(shù)治療；而對于全身?xiàng)l件不理想的患者，需穩(wěn)定病情，度過外傷應(yīng)激期后再行手術(shù)治療。