文/周劍平（上海瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科） 編輯/小丁

纖維支氣管鏡

在呼吸內(nèi)科，纖維支氣管鏡（以下簡(jiǎn)稱“纖支鏡”）檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)性的診療手段。當(dāng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)或者出現(xiàn)咳嗽、胸痛等癥狀后在胸部X線或CT上看到了肺部病灶，短期抗炎治療無(wú)明顯吸收，需進(jìn)一步鑒別肺部良、惡性疾病的時(shí)候，纖支鏡則是一種臨床十分必要的檢查手段。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，在傳統(tǒng)纖支鏡的基礎(chǔ)上，超聲支氣管鏡下經(jīng)支氣管壁針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）為臨床多種占位性病變提供了新的微創(chuàng)診療手段。

常規(guī)/超聲纖維支氣管鏡的應(yīng)用指征

出現(xiàn)不明原因的咯血、慢性咳嗽、局限性哮鳴音，X-線胸片或肺部CT檢查提示肺不張、肺部塊影、肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大、肺部彌漫性病變，肺或支氣管感染治療效果不佳，需進(jìn)一步進(jìn)行診斷及鑒別診斷，此時(shí)可進(jìn)行氣管鏡檢查。

此外，如果支氣管嗆入了異物、氣道良性或惡性腫瘤導(dǎo)致氣管狹窄、氣管放置支架后再狹窄、肺惡性腫瘤術(shù)后殘端腫瘤復(fù)發(fā)，都需要在局麻或全麻下進(jìn)行氣管鏡下介入治療。

超聲支氣管鏡（EBUS）的應(yīng)用

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUSTBNA），2008年就被引入中國(guó)并投入到臨床使用，瑞金醫(yī)院呼吸科自2011年即開(kāi)展此項(xiàng)檢查技術(shù)。目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的主要是大的教學(xué)醫(yī)院呼吸科。

與CT相比，EBUS能夠有效地鑒別氣管壁的受累還是腫瘤的壓迫。微型超聲探頭進(jìn)入氣道，通過(guò)實(shí)時(shí)超聲掃描即可獲得氣道管壁層次及周圍鄰近臟器的超聲圖像；做活檢時(shí)可幫助確認(rèn)血管的位置，防止誤穿血管，診斷率高，風(fēng)險(xiǎn)?。换颊哌€可以在淺麻醉的清醒狀態(tài)下進(jìn)行檢查。此外，與傳統(tǒng)的針刺活檢（TBNA）相比，EBUS-TBNA在判斷縱膈、肺門腫大淋巴結(jié)的良惡性及評(píng)估肺癌縱膈淋巴結(jié)分期方面，具有很高的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性，出血少，陽(yáng)性率在90%以上。同時(shí)，它還能顯著降低現(xiàn)有技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，在準(zhǔn)確性方面不遜于傳統(tǒng)的縱膈鏡檢查，而從微創(chuàng)角度也有質(zhì)的飛越。

EBUS-TBNA的主要適應(yīng)癥

1.肺癌患者淋巴結(jié)分期；2.肺內(nèi)及縱隔病灶的臨床診斷；3.不明原因的肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大診斷。因此，對(duì)于其他可能累及縱隔的疾病如：血液科相關(guān)的淋巴瘤、結(jié)節(jié)病，頭、頸、泌尿生殖系腫瘤，乳癌及惡性黑色素瘤的縱隔轉(zhuǎn)移等的診斷，EBUS-TBNA也提供了較胸部增強(qiáng)CT及PET-CT更為精準(zhǔn)的診療選擇。

常規(guī)/超聲纖維支氣管鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備

胸部CT檢查：每次操作之前，經(jīng)治醫(yī)生都會(huì)仔細(xì)研讀手術(shù)患者的胸部CT，明確操作目的和靶病灶定位，選擇合適的呼吸內(nèi)鏡技術(shù)，并在操作過(guò)程中根據(jù)影像學(xué)定位調(diào)整操作目標(biāo)。

肺功能：評(píng)估操作過(guò)程中因肺功能發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)。

心電圖：評(píng)估操作過(guò)程中因心功能發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)。

血液檢測(cè)：血常規(guī)/DIC用來(lái)評(píng)估活檢出血及感染風(fēng)險(xiǎn)。

病毒學(xué)檢查：HIV、HBV、 HCV、 RPR作為有創(chuàng)操作前常規(guī)檢查。

特別注意事項(xiàng)

● 操作醫(yī)生應(yīng)明確知曉患者是否處于慢性疾病急性發(fā)作期；患者是否規(guī)律服用慢性疾病相關(guān)藥物（例如，高血壓患者應(yīng)在術(shù)前清晨正常服降壓藥物）。仔細(xì)詢問(wèn)心、腦血管疾病患者是否正在服用抗凝藥物（阿司匹林類藥物需停用1周方能進(jìn)行操作）。糖尿病患者操作前注意血糖監(jiān)測(cè)，禁食后不使用相關(guān)降糖藥物。

● 氣管鏡操作有誘發(fā)哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，若患者有支氣管哮喘，要開(kāi)具支氣管擴(kuò)張劑備用；如果有基礎(chǔ)冠心病，正在服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物的話，需要停藥并根據(jù)心內(nèi)科醫(yī)生的建議暫時(shí)更換抗凝藥物，且操作當(dāng)天停藥；如果有血液病那更是要格外慎重。

● 支氣管鏡操作前至少空腹6個(gè)小時(shí)以上，而氣管鏡檢查后至少3個(gè)小時(shí)不能進(jìn)食，而3小時(shí)后則以（半）流質(zhì)進(jìn)食為主，把誤吸的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

● 操作當(dāng)天會(huì)注射葡萄糖維持血糖，但糖尿病患者會(huì)盡量安排盡早進(jìn)行，不需要注射葡萄糖。

常規(guī)/超聲纖維支氣管鏡檢查基本流程

（1）常規(guī)纖維支氣管鏡檢查流程。一般采用經(jīng)口/經(jīng)鼻的方式將支氣管鏡從患者口腔進(jìn)入后，尋找會(huì)厭所在位置，然后通過(guò)聲門進(jìn)入氣管，順著氣管的走形方向，依次探查左、右兩側(cè)主支氣管、葉和段支氣管，參照胸部CT的定位，在明確病變的部位進(jìn)行相關(guān)檢查，包括保護(hù)性毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗（BAL）和組織活檢。

（2）超聲纖維支氣管鏡檢查流程。在常規(guī)纖支鏡檢查的基礎(chǔ)上，超聲支氣管鏡檢查主要定位于探查雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)以及中央型支氣管腔外占位性病變。術(shù)者會(huì)根據(jù)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行目標(biāo)病灶針吸活檢。

纖維支氣管鏡檢查的常見(jiàn)不良反應(yīng)

（1）異物感。支氣管黏膜對(duì)外界刺激是非常敏感的，支氣管鏡就是如鯁在喉，咳也咳不出，同時(shí)由于占用了一部分氣管空間，所以會(huì)有窒息感以及其帶來(lái)的恐懼感。操作過(guò)程中，患者基本生命體征（血壓、心率和血氧飽和度）均在持續(xù)監(jiān)測(cè)中。如果身體真的缺氧，醫(yī)生會(huì)馬上發(fā)現(xiàn)，并采取相應(yīng)措施。

（2）刺激性咳嗽。如果患者頻繁咳嗽的話，會(huì)增加腔內(nèi)操作的出血機(jī)會(huì)，損傷更大，而且操作后咯血的時(shí)間也會(huì)更長(zhǎng)。所以如果一直咳嗽，有些操作甚至是整個(gè)支氣管鏡檢查都是沒(méi)法繼續(xù)進(jìn)行下去的。

纖維支氣管鏡檢查的報(bào)告時(shí)間

主氣管鏡報(bào)告：一般做好氣管鏡之后馬上領(lǐng)取。

細(xì)胞室報(bào)告：具有輔助診斷價(jià)值，一般在術(shù)后第一個(gè)工作日下午出結(jié)果。

病理報(bào)告：一般七個(gè)工作日的時(shí)間；如需免疫組化，則時(shí)間更長(zhǎng)。

基因檢測(cè)：如果明確是惡性腫瘤性疾病，可以選擇性進(jìn)行基因檢測(cè)，明確基因突變類型和指導(dǎo)臨床靶向藥物治療。