文/楊華 編輯/長歌

楊華

女，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師。

專家門診時間：周二上午、周三下午

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，因其形狀就像一個展翅的蝴蝶，我們形象地將甲狀腺稱作人體“蝴蝶結(jié)”。下面就科普一下有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)的幾個問題。

★ 甲狀腺結(jié)節(jié)的概念和發(fā)病情況

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率迅速增加。人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率3%—7%，超聲檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率20%—70%。

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)腫塊的統(tǒng)稱，分為：增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；腫瘤性結(jié)節(jié)，包括良性腫瘤、惡性腫瘤；囊腫；炎癥性結(jié)節(jié)。

不少人查出甲狀腺結(jié)節(jié)就非常擔(dān)心，其實(shí)95%的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，惡性占比僅為大約5%。甲狀腺結(jié)節(jié)的男女之比約為1： 5，以中老年女性居多。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率增高的原因與超聲的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致檢出率增高有關(guān)，此外，與環(huán)境因素、工作壓力、內(nèi)分泌功能紊亂、肥胖等都有關(guān)。

★ 什么樣的人容易生甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)的病因并不明確，目前唯一明確的病因?yàn)榉派湫晕镔|(zhì)的照射，其他可能的原因有遺傳、基因突變、碘攝入的過多或過少、進(jìn)食某些食物及藥物等。

★ 查出甲狀腺結(jié)節(jié)后怎么辦

一旦查出甲狀腺結(jié)節(jié)，大家最擔(dān)心的就是會不會惡變、要不要開刀，還擔(dān)心會不會無限制長大壓迫氣管或者影響美觀。對待甲狀腺結(jié)節(jié)，正確的方法是由?？漆t(yī)生評估后確定治療方案。

1.判斷良惡性

1）病史、癥狀、體征。提示惡性病變的可能臨床依據(jù)：頭頸部有放射線檢查治療史；甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤 2 型、乳頭狀甲狀腺癌家族史；年齡＜14歲或＞70 歲；男性；結(jié)節(jié)變大、結(jié)節(jié)質(zhì)硬、結(jié)節(jié)固定；頸部淋巴結(jié)；持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難。

2）超聲。超聲可以發(fā)現(xiàn)1—2mm的甲狀腺病灶，是甲狀腺結(jié)節(jié)患者首選也是必選的項(xiàng)目。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)可能的超聲描述：微小鈣化，邊緣不規(guī)則，結(jié)節(jié)呈低回聲，垂直位生長。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲描述：囊性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)是圓形、橢圓形、邊界清楚、包膜完整，海綿樣結(jié)節(jié)。目前，常用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺圖像、報(bào)告和數(shù)據(jù)規(guī)范化體系（TIRADS）可以幫助我們判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。TI-RADS 1級：陰性；TI-RADS 2級：良性發(fā)現(xiàn)；TI-RADS 3級：可能良性發(fā)現(xiàn)(約2%惡性可能)；TI-RADS 4A級：低度可疑惡性（3%—10%惡性可能）；TI-RADS 4B級：中度可疑惡性（11%—49%惡性可能）；TI-RADS 4C級：適度關(guān)注（非典型惡性征象）；TI-RAD S 5級（50%—94%惡性可能）；TIRAD S6級：典型惡性征象(惡性可能≥95%)，已行活檢，并有惡性病理診斷。

若檢查報(bào)告提示TI-RADS 3級甲狀腺結(jié)節(jié)，可以采用定期超聲檢查的方式進(jìn)行臨床隨訪。若檢查報(bào)告提示TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)，可行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（FNAB）進(jìn)一步評估病情，根據(jù)檢查結(jié)果決定治療方案。除了普通超聲，近年來還有彈性超聲及超聲血管造影等技術(shù)幫助更好判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

3）甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸。對于一部分病灶病變不典型、無法完全依靠超聲技術(shù)確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，還可以進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸（FNA）。FNA 是有效以及可靠的鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的方法，通過有經(jīng)驗(yàn)的操作者以及細(xì)胞病理學(xué)專家的努力，F(xiàn)NA 的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%。

4）基因檢測?？梢詫谞钕俅┐探M織做甲狀腺癌分子標(biāo)志物，如BRAF、RAS、RET/PTC檢測，可以幫助我們判斷結(jié)節(jié)的良惡性以及確定治療方案，判斷預(yù)后。

2.查出惡性結(jié)節(jié)怎么辦？

首先，我們了解一下這個病的預(yù)后。雖然甲狀腺癌的發(fā)病率顯著上升，但死亡率并沒有增加。分化型甲狀腺癌的10年生存率大于80%。甲狀腺癌中明顯增加的是甲狀腺乳頭狀癌，其中世界衛(wèi)生組織將病灶最大徑 ≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺乳頭狀微癌，而甲狀腺乳頭狀癌中50%是甲狀腺乳頭狀微癌，早在30多年前國外病理學(xué)家尸檢時發(fā)現(xiàn)一些患者是甲狀腺乳頭狀微癌，但這些患者是因?yàn)槠渌蛉ナ赖?，說明甲狀腺乳頭狀微癌的一部分患者可能終身都不會有問題，所以，我們把甲狀腺乳頭狀微癌稱為安靜的甲狀腺癌或者惰性甲狀腺癌。

了解了這些情況后，大家可以知道，甲狀腺乳頭狀微癌可能是甲狀腺癌的發(fā)病過程，也可能是始終不會變化的惰性癌，遇到這種情況可以保持隨訪，當(dāng)出現(xiàn)變化時再予手術(shù)治療，不會造成治療的延遲。當(dāng)然，如果查出比較大的結(jié)節(jié)、有明顯惡性傾向或已經(jīng)穿刺證實(shí)惡性結(jié)節(jié)，建議手術(shù)治療。

★ 中醫(yī)在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的優(yōu)勢

良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，經(jīng)?？漆t(yī)師評估可以暫不手術(shù)的患者，及甲狀腺癌術(shù)后的患者可以選擇中醫(yī)治療。中醫(yī)將該病稱之為“癭瘤”，主要病因?yàn)榍橹緝?nèi)傷，飲食、土水失宜和體質(zhì)因素三端。

《濟(jì)生方·癭瘤論治》所述：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！闭J(rèn)為其病因病機(jī)為憤郁惱怒或憂愁思慮日久，使肝氣失于條達(dá)而致氣機(jī)郁滯，津液不得正常輸布，易于凝聚成痰，氣滯痰凝，形成癭病。

氣郁痰結(jié)血瘀，表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，大小多如核桃，質(zhì)常較硬。病情甚者可見腫塊增大迅速，質(zhì)堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)高低不平。中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)與情緒、飲食、體質(zhì)因素有關(guān)，尤其與情緒相關(guān)，女性患者常常情緒較易波動，所以此病女性明顯多于男性。主要治法為“行痰順氣”“清熱化痰散結(jié)”“活血散堅(jiān)扶正”。中醫(yī)治法可以根據(jù)患者具體情況辨證論治，予湯藥內(nèi)服也可以藥膏外敷，起到緩解病情、增強(qiáng)體質(zhì)的作用。

★ 甲狀腺結(jié)節(jié)的如何攝碘

碘過多及過少對人體都不利。結(jié)節(jié)伴甲亢的患者我們建議忌碘，結(jié)節(jié)伴橋本甲狀腺炎或是乳頭狀癌術(shù)后建議低碘飲食。2001年，世界衛(wèi)生組織推薦的碘攝入標(biāo)準(zhǔn)：0—6歲為90μg/d；6—12歲為120μg/d；＞12歲為150μg/d；孕婦與乳母為200μg/d。

醫(yī)生是以尿碘來判斷人體內(nèi)碘的多少。那么食物中碘的含量究竟有多少？食物中含碘排名第一是干紫菜，含碘4323μg/100g；第二位是干海帶，含碘3624μg/100g；第三位是碘鹽，含碘2250μg/100g。我們可以根據(jù)自己的具體情況，適當(dāng)攝碘。

總之，甲狀腺結(jié)節(jié)是目前發(fā)病率較高的疾病，雖然有5%的惡變率，但主要是發(fā)展緩慢、預(yù)后較好的分化型甲狀腺癌。檢出甲狀腺結(jié)節(jié)后，需要由專科醫(yī)生評估，決定治療方案，有以下幾點(diǎn)值得注意：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清甲狀腺激素水平測定；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。中醫(yī)藥可以起到舒肝理氣，化痰散結(jié)、活血化淤的作用，對結(jié)節(jié)的治療有一定的幫助。