摘要：通過對icu患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素、護(hù)理干預(yù)模式、效果評價三個方面對不同護(hù)理干預(yù)模式在預(yù)防icu患者下肢深靜脈血栓的應(yīng)用進(jìn)行綜述。分析下肢深靜脈血栓患者在不同護(hù)理干預(yù)模式的預(yù)防效果，正確運用護(hù)理干預(yù)模式降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗和體會，提高危重患者護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：護(hù)理干預(yù);預(yù)防;icu;下肢深靜脈血栓

引言

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是一種靜脈血凝塊阻塞性疾病，是指血液在靜脈內(nèi)不正常的聚集，患肢出現(xiàn)不同程度的腫脹、疼痛、皮溫升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺，尤以左側(cè)下肢多見。輕者導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，重者引起致死性肺血栓。據(jù)報道，icu患者下肢深靜脈血栓的發(fā)病率為31%，遠(yuǎn)高于普通人群[1]。這是因為icu是專門收治危重患者的場所，患者多為病情重、變化快，是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高發(fā)人群，目前已引起國內(nèi)外專家對DVT越來越多的關(guān)注，深靜脈血栓形成的防重于治，必須早期實施干預(yù)。護(hù)理干預(yù)是基于一定科學(xué)理論，在護(hù)理診斷的指導(dǎo)下，按事先預(yù)定的干預(yù)方法從事的一系列護(hù)理活動。護(hù)士根據(jù)護(hù)理診斷的特點、護(hù)理研究成果、病人功能康復(fù)的潛力、病人和護(hù)士本身的能力確定護(hù)理干預(yù)措施，幫助病人達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)、保持或恢復(fù)患者的生理和心理功能。

1 icu患者下肢深靜脈血栓形成與預(yù)防現(xiàn)狀分析

1.1 icu患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素

由于icu患者病情的特殊需要，存在多種血栓發(fā)生的危險因素，包括患者個體因素、疾病相關(guān)因素、治療相關(guān)因素，正確評價危險因素，有助于醫(yī)護(hù)人員識別高危人群，密切觀察癥狀、體征，積極采取有效的預(yù)防措施，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1.1.1患者個體因素 "患者自身血液流動的狀態(tài)、速度的改變都可以形成下肢靜脈血栓。如：肥胖者活動量減少，血流緩慢，右心壓力過高導(dǎo)致血流推進(jìn)速度下降，易造成血流滯緩形成血栓[2]。而高齡也是發(fā)生血栓形成的重要風(fēng)險因素之一，有研究結(jié)果表明，由于年齡（大于60歲）是DVT的獨立危險因素，發(fā)生DVT的風(fēng)險隨年齡增加而增大[3]。

1.1.2疾病相關(guān)因素icu患者大多合并心腦血管疾病、多器官功能衰竭，加上創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、感染等原因，經(jīng)常性的進(jìn)行診斷性采血，深靜脈置管的位置，特別是經(jīng)股靜脈穿刺置管患者，常發(fā)生靜脈血栓[]。

1.1.3治療相關(guān)因素 icu患者大部分處于昏迷狀態(tài)，多數(shù)患者需要接受機(jī)械通氣治療和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，造成患者主動、被動地長期臥床，肢體主動運動減少，下肢肌肉收縮力減弱，極易形成血栓。有研究表明，導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓的因素主要有：長期臥床、呼吸未正壓機(jī)械通氣以及鎮(zhèn)靜和肌松藥物的使用[4]。

1.2 icu患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防策略

1.2.1 icu患者下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理干預(yù)模式

傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方法單一、效果不佳，現(xiàn)今護(hù)理干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N類、多方法、多模式，從預(yù)防、保健、治療、心理以及外在環(huán)境上著手，對患者進(jìn)行全方位多角度的護(hù)理干預(yù)，當(dāng)前，院內(nèi)護(hù)理干預(yù)模式大多為早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式、過渡期護(hù)理干預(yù)模式、行為轉(zhuǎn)變理論模式護(hù)理干預(yù)、康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式、綜合性護(hù)理干預(yù)模式。

1.2.1.1早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式 ""根據(jù)2002版Auter深靜脈血栓風(fēng)險評估量表對患者下肢深靜脈血栓的風(fēng)險狀況進(jìn)行詳細(xì)分析，將風(fēng)險分為四級：≤10低風(fēng)險，11～14中等風(fēng)險，≥15高風(fēng)險，低風(fēng)險：下床活動，不能下床活動者在床上行被動活動+循序減壓彈力襪（GECS）;中等風(fēng)險：被動活動+循序減壓彈力襪（GECS）+間歇充氣泵（IPC）;高風(fēng)險：被動活動+循序減壓彈力襪（GECS）+間歇充氣泵（IPC+肝素，但在使用肝素前評估出血風(fēng)險（根據(jù)出血風(fēng)險評估量表），通過風(fēng)險評估采取不同的預(yù)防措施[5-6]。

1.2.1.2過渡期護(hù)理干預(yù)模式 "“過度”這一概念最初由初有學(xué)者Chick和Meleis于1986年提出，過渡是護(hù)理領(lǐng)域中途的一個概念，是從一種形態(tài)、形式、活動轉(zhuǎn)變到另一種狀態(tài)、形式、活動的過程[7]。過渡期護(hù)理干預(yù)模式及應(yīng)用過渡期護(hù)理干預(yù)模式（care transitions intervention "CTI），又稱為技能轉(zhuǎn)換模式、Coleman過渡干預(yù)模式或Coleman模式，主要包括兩個部分：第一階段是在醫(yī)院召開討論會議，制定患者在過渡期的護(hù)理計劃，以及照顧者相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，第二階段是過渡期教練通過家庭隨訪、電話訪問來幫助患者提高自我管理技巧，實現(xiàn)個人目標(biāo)，提供持續(xù)性的過渡期護(hù)理[8]。

1.2.1.3行為轉(zhuǎn)變理論模式護(hù)理干預(yù) "行為轉(zhuǎn)變理論模式護(hù)理干預(yù)主要通過對健康宣教及行為技術(shù)進(jìn)行整合，依據(jù)行為轉(zhuǎn)變不同階段采取不同的護(hù)理干預(yù)措施，循序漸進(jìn)分層次進(jìn)行，每個層次的干預(yù)措施緊緊相扣，知識、信念和行為層層遞進(jìn)，通過健康宣教、意識轉(zhuǎn)變、行為轉(zhuǎn)變、鞏固轉(zhuǎn)變，誘導(dǎo)患者從無意識和無行為階段轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆与A段，并形成常態(tài)，即維持階段，最終形成良好的習(xí)慣[9]。

1.2.1.4康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式 "以系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)方法，從患者心理、肢體功能、語言障礙等方面展開護(hù)理，并根據(jù)患者的病情情況選用適用的護(hù)理方法，在藥物治療的基礎(chǔ)上配合功能訓(xùn)練指導(dǎo)，能夠提高護(hù)理工作的效率[10]。

1.2.1.5綜合性護(hù)理干預(yù)模式 "綜合性護(hù)理干預(yù)模式內(nèi)容豐富，主要通過建立DVT風(fēng)險評估機(jī)制、采取預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施（心理護(hù)理、飲食護(hù)理、促進(jìn)靜脈回流和血液循環(huán)、保護(hù)靜脈血管、病情觀察）。

2 效果評價

2.1護(hù)理干預(yù)

下肢深靜脈血栓因為其頻發(fā)的并發(fā)癥得到護(hù)理人員的關(guān)注，已經(jīng)有相關(guān)研究表明，通過強(qiáng)化相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施.以幫助患者釋放不良情緒、減輕心理壓力及生理不適，有利于患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，提升治療信心;另外，通過加強(qiáng)早期發(fā)現(xiàn)、運動指導(dǎo)及靜脈保護(hù)等護(hù)理干預(yù)措施.能夠幫助患者改善下肢血液循環(huán)，避免下肢深靜脈血栓形成。

2.2干預(yù)模式

2.2.1早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式：早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)需要護(hù)理人員對2002版Auter深靜脈血栓風(fēng)險評估量表和WellsDVT臨床預(yù)測工具熟練應(yīng)用[11]，凡2002版Auter深靜脈血栓風(fēng)險評估量表分值≥11分的患者每周動態(tài)評估一次。早期系統(tǒng)化護(hù)理服務(wù)在ICU患者中應(yīng)用后能夠有效提高下肢靜脈血流速度，改善血漿黏度及全血高切黏度，具有實際應(yīng)用價值[6]。

2.2.2過渡期護(hù)理干預(yù)模式：icu患者由于病情危重，住院期間需要接受多種較為復(fù)雜的診療措施，所以患者的軀體以及心理層面會出現(xiàn)一定的生理性刺激[12]，而患者在icu離開前會有一段過渡期。1994年，Meleis等將過度與健康、疾病及與健康與疾病相關(guān)的行為聯(lián)系在一起，將過渡分為4個維度：成長、情境、疾病和組織。Bridges在2004年將過渡定義為“一個階段的結(jié)束，另一個階段的開始，這兩者之間存在一段空白”，該定義描述了從醫(yī)院到社區(qū)健康疾病相關(guān)的過渡，患者在這段空白時間會由于各種因素的存在發(fā)生很多失誤或過錯[7]，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，最終可能誘發(fā)患者出現(xiàn)重返icu及icu后綜合征[13]。因此，為患者提供過渡期護(hù)理干預(yù)模式顯得尤為關(guān)鍵。此模式在西方國家很多醫(yī)院已經(jīng)開展，并取得了成效，減少了不良事件的發(fā)生。

2.2.3行為轉(zhuǎn)變理論模式護(hù)理干預(yù)：下肢靜脈血栓的預(yù)防需要患者的主動和被動訓(xùn)練，有研究表明行為轉(zhuǎn)變理論護(hù)理模式干預(yù)可有效轉(zhuǎn)變患者的意識，根據(jù)行為轉(zhuǎn)變不同階段采取不同的護(hù)理干預(yù)措施，誘導(dǎo)患者從無行為階段轉(zhuǎn)變到行為階段，形成常態(tài)，最終形成良好習(xí)慣，使患者可做到預(yù)防和改善下肢靜脈血栓。

2.2.4康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式：藥物治療、運動干預(yù)和機(jī)械性治療是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成發(fā)展的三種主要方法?？祻?fù)護(hù)理是針對運動干預(yù)法的一種有效方法，康復(fù)訓(xùn)練于患者疾病發(fā)作開始，越早的活動越有利于患者機(jī)體功能的恢復(fù)，能夠達(dá)到改善血液高凝情況、規(guī)避血小板發(fā)生聚集風(fēng)險、促進(jìn)血液循環(huán)恢復(fù)正常，從而減少下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，降低深靜脈血栓發(fā)生率。

2.2.5綜合性護(hù)理干預(yù)模式：綜合性護(hù)理干預(yù)措施近年來在各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用，其目的是給予患者全方面的護(hù)理，以提高患者住院期間的舒適度，促進(jìn)疾病愈合。下肢深靜脈血栓是患者常見的并發(fā)癥，為此類患者提供綜合護(hù)理干預(yù)即是臨床治療的一個補(bǔ)充，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)之上，通過心理護(hù)理、術(shù)后肢體鍛煉、臥位護(hù)理、密切觀察病情、用藥觀察與護(hù)理、飲食護(hù)理等綜合性護(hù)理措施，可有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

3 小結(jié)

綜上所述，護(hù)理干預(yù)措施的有效實施，可減少患者下肢深靜脈血栓發(fā)生，降低因血栓導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。但目前干預(yù)模式的多元化，針對ICU患者多采用綜合性護(hù)理干預(yù)模式，其優(yōu)點為護(hù)理措施整體實施、覆蓋廣泛，但收治患者由于原發(fā)疾病的不同，住院日或手術(shù)日的不同，檢測結(jié)果數(shù)值的不同等，存在缺乏個體化干預(yù)措施，對于高風(fēng)險患者可能存在干預(yù)措施不深入的問題。筆者認(rèn)為，針對患者疾病發(fā)展的階段、住院周期的評估、家庭護(hù)理、心理狀態(tài)等多方面因素考慮，制定符合現(xiàn)階段的護(hù)理干預(yù)模式，如：達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的清醒患者，評估現(xiàn)階段切入的模式為行為轉(zhuǎn)變，但患者仍需ICU治療，可由護(hù)理人員進(jìn)行針對性的宣教，將患者在臥床時期床上下肢功能鍛煉相關(guān)措施進(jìn)行指導(dǎo)并評價效果，使患者以往傳統(tǒng)觀念的不鍛煉行為轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃渝憻捫袨椋⒛馨凑兆o(hù)囑正確、及時進(jìn)行。

以上模式的應(yīng)用，在綜合性護(hù)理干預(yù)模式中是無法體現(xiàn)的，效果也是存在差異的，這也是為個性化護(hù)理提供有效手段。ICU患者多為昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，未能充分了解患者現(xiàn)階段存在的各種護(hù)理問題，在現(xiàn)今提倡優(yōu)質(zhì)護(hù)理的同時，更加需要實踐體驗式護(hù)理，即“換位體驗”，這為干預(yù)措施的實施提供精準(zhǔn)定位。目前尚無更多關(guān)于護(hù)理干預(yù)模式及效果的研究，在不同環(huán)境中的干預(yù)效果仍有待探討。

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