摘要：目的：比較扣眼穿刺法與繩梯穿刺法對(duì)維持性血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的影響，為臨床選擇合理有效探討品管圈手法在提高患者出入量記錄準(zhǔn)確率中的應(yīng)用的內(nèi)瘺穿刺方式提供依據(jù)。 方法 采用臨床隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，將在我院血液透析室采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析治療的60例患者隨機(jī)分為扣眼組和繩梯組各30例。比較兩種不同穿刺方法的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一次性穿刺成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率、拔針壓迫止血時(shí)間以及穿刺時(shí)患者的疼痛程度。 結(jié)果 穿刺12個(gè)月后，扣眼穿刺組的一次性穿刺成功率為98.4%，明顯高于繩梯組的90.7%（P=0.000）、壓迫止血時(shí)間明顯少于繩梯組（Plt;0.05）、疼痛程度明顯小于繩梯組（Plt;0.05），但其并發(fā)癥的發(fā)生率與繩梯組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05） 結(jié)論 "鈍針扣眼法能提高一次性穿刺成功率，有效減少拔針壓迫止血時(shí)間，降低穿刺疼痛程度，值得推廣。

關(guān)鍵詞：血液透析;扣眼穿刺法;繩梯穿刺法;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;并發(fā)癥

血液透析是慢性腎功能衰竭患者的主要治療手段，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是目前臨床上首選的血管通路，是血液透析患者的“生命線”。 AVF維護(hù)的好壞直接影響其使用壽命，從而影響患者的透析質(zhì)量[1]，所以合適的穿刺方法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有重要意義。目前AVF主要的穿刺方法有區(qū)域法、繩梯法、扣眼法。但在臨床操作中因區(qū)域法操作對(duì)血管要求低，穿刺成功率高，疼痛程度輕，應(yīng)用的比較多。而區(qū)域穿刺法卻增加了動(dòng)脈血管瘤、血管狹窄等的發(fā)生率，極大影響了內(nèi)瘺的使用壽命。2015年《血液透析用血管通路操作指南》[2]中提出繩梯穿刺法是 AVF首選的穿刺方法，扣眼穿刺法和繩梯穿刺法都可有效預(yù)防AVF并發(fā)癥的發(fā)生，但繩梯穿刺法成功率較區(qū)域穿刺法低，穿刺疼痛程度高且對(duì)血管長(zhǎng)度要求高，在實(shí)際工作中難以全面實(shí)施。2006年美國(guó)腎病基金會(huì)（National Kidney Foundation ，NKF）臨床實(shí)踐指南中指出 ，扣眼穿刺是有效防止AVF并發(fā)癥的最佳方法[2]。但在我國(guó)因其感染等的問題成為護(hù)理人員的困擾而應(yīng)用的較少。為此，本文以2018年1月～2018年12月在我科血液透析患者中采用扣眼組與繩梯組各30例為研究對(duì)象，對(duì)其臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2018年1月～2018年12月間在我科血液透析患者中共符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，采用臨床隨機(jī)對(duì)照分為扣眼組30例和繩梯組30例。其中扣眼組女性11例，男性19例，年齡22～80歲，平均（54.2±5.42）歲;繩梯組女性8例，男性22例，年齡18～72歲，平均（52.45±5.52）歲;兩組患者性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：接受維持性血液透析的患者;內(nèi)瘺成熟的患者;自愿簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：采用中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管或者臨時(shí)導(dǎo)管作為血管通路的患者;皮下脂肪少、血管硬化明顯的患者;個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自理能力的患者;精神疾病的患者。

1.2方法

兩組患者每周透析3次，每次均為4小時(shí)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺均選擇16G NIPRO穿刺針

1.2.1 扣眼組 "扣眼穿刺要求固定1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作，選擇合適的穿刺部位，患者瘺側(cè)肢體保持同一姿勢(shì)，每次穿刺前去除覆蓋在穿刺點(diǎn)上的血痂，針尖朝上，針體與皮膚成20°～25°進(jìn)針，皮下脂肪較厚者適當(dāng)增加進(jìn)針角度，進(jìn)入血管后放低角度，輕輕地滑入血管。此后每次都以相同的穿刺點(diǎn)、相同的角度、相同的深度進(jìn)行穿刺，這是隧道形成的關(guān)鍵。一般6～10次穿刺（2～3周）即可形成隧道。隧道形成后換成鈍針穿刺，穿刺時(shí)鈍針要順著隧道溫和旋轉(zhuǎn)地滑入血管。

1.2.2 繩梯組 "穿刺部位距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口3cm以上;每次穿刺點(diǎn)與上次穿刺點(diǎn)距離gt;0.5cm，分別在前后上下、交替、循環(huán)使用穿刺部位，避免在區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺;至少保證每一個(gè)穿刺點(diǎn)有2～3周愈合時(shí)間[3]。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、穿刺成功：一次穿刺成功是指一次穿刺就成功建立血管通路，并能完成血液透析。2、內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生：①內(nèi)瘺狹窄：觸摸內(nèi)瘺處震顫減弱，聽診血管雜音減小，或聽診血管有高調(diào)雜音，透析時(shí)血流量低于200 mL/min 表示內(nèi)瘺狹窄;或吻合口狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)徑lt;2.5mm;靜脈端狹窄征象為靜脈端狹窄區(qū)域內(nèi)徑lt;3.0mm，且較相鄰正常段內(nèi)徑減少50%。②內(nèi)瘺閉塞：指手觸或聽診內(nèi)瘺血管震顫及雜音完全消失;彩色多普勒超聲檢查提示未見明顯血流信號(hào)。③內(nèi)瘺血管瘤：表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)附近血管異常擴(kuò)張、膨出，直徑gt;1.5cm。④感染：局部表現(xiàn)有紅、腫、熱、痛和膿性分泌物;感染輕微可無(wú)全身癥狀，感染重者常有發(fā)熱、呼吸心跳加快、頭痛乏力、全身不適、食欲減退等表現(xiàn)。3. 病人疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分量表NRS，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 0為無(wú)痛;1～3為輕度疼痛;4～6為中度;7～10為重度疼痛。4.壓迫止血時(shí)間：穿刺針拔出后壓迫止血時(shí)間通常為10～20分鐘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)性描述，以Plt;0.05或Plt;0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者內(nèi)瘺穿刺一次性成功率比較

穿刺12個(gè)月后扣眼一次性穿刺成功率98.4%優(yōu)于繩梯組90.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000lt;0.05）（見表1）。

2.2兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥比較 ""扣眼組與繩梯組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄、閉塞、感染的發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）（見表2）。

2.3兩組患者止血時(shí)間比較 ""扣眼組拔針壓迫止血時(shí)間為lt;10min的次數(shù)顯著高于繩梯組，扣眼組拔針壓迫止血時(shí)間為10-20min、gt;20min的次數(shù)均顯著低于繩梯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）（見表3）。

2.4兩組患者疼痛程度比較 ""扣眼組穿刺疼痛程度為輕度的次數(shù)顯著高于繩梯組，扣眼組穿刺疼痛程度為中度、重度的次數(shù)均顯著低于繩梯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）（見表4）。

3 討論

我國(guó)維持性血液透析人數(shù)呈井噴式發(fā)展，加之老齡化趨勢(shì)明顯，糖尿病腎病患者較多，血管本身?xiàng)l件差。理想的血管通路是維持性血液透析開展的基礎(chǔ)，而在2015年《血液透析用血管通路操作指南》[2]中明確提出了AVF穿刺方法有扣眼穿刺法和繩梯穿刺法，因此選擇一種正確的穿刺方式，減少患者AVF并發(fā)癥延長(zhǎng)其使用壽命是血液凈化護(hù)理人員面臨的重大挑戰(zhàn)。

本研究中，穿刺12個(gè)月后，扣眼組一次性穿刺成功率為98.4%，明顯高于繩梯組的90.7%?？垩鄞┐谭ú捎免g針穿刺，其圓潤(rùn)的針尖不會(huì)對(duì)血管壁造成損害，在操作過程中我們嚴(yán)格執(zhí)行“三同原則”，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，定人穿刺，建立血管通路檔案，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，避免因體重增長(zhǎng)過多使隧道和血管壁的入口點(diǎn)位移。繩梯穿刺法在執(zhí)行過程中，對(duì)護(hù)士穿刺水平要求較高，患者血管條件差，尤其是血管走形較深處失敗率高，部分患者退化為區(qū)域法穿刺。

扣眼組拔針壓迫止血時(shí)間lt;10min的次數(shù)顯著高于繩梯組，10-20min、gt;20min的次數(shù)均顯著低于繩梯組。因扣眼穿刺法在形成固定的隧道后，血管壁會(huì)形成一固定活瓣，拔針后活瓣自動(dòng)關(guān)閉，減少了拔針后壓迫止血時(shí)間。避免壓迫時(shí)間太長(zhǎng)、壓力過大造成內(nèi)瘺的閉塞[4]，延長(zhǎng)AVF使用壽命。而銳針穿刺時(shí)其針頭鋒利，每次對(duì)血管壁和皮下組織都會(huì)切割成一個(gè)較大的創(chuàng)面，不易止血?？垩劢M穿刺疼痛程度明顯較繩梯組輕，患者容易接受，提高了患者滿意度，使護(hù)患關(guān)系更加融洽。

兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥比較無(wú)明顯差異（Pgt;0.05），近年來(lái)，有文獻(xiàn)[5-6]表明扣眼穿刺已經(jīng)成為誘發(fā)內(nèi)瘺感染的重要因素。本研究中，沒有發(fā)生扣眼感染可能與我們對(duì)患者進(jìn)行健康教育，透析當(dāng)天流動(dòng)水清洗瘺側(cè)手臂、嚴(yán)格執(zhí)行操作流程、不反復(fù)穿刺、拔針前碘伏消毒針眼處并更換創(chuàng)口貼等有關(guān)，也可能與我們觀察時(shí)間短有關(guān)，不能證明感染和穿刺方式之間存在顯著的因果關(guān)系，也有研究顯示扣眼穿刺實(shí)施后會(huì)出現(xiàn)一段時(shí)間的感染“平靜期”，6年之后感染才會(huì)顯著升高[7]。所以感染的問題仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，扣眼穿刺法具有穿刺成功率高，減少拔針止血時(shí)間，降低患者疼痛程度等優(yōu)點(diǎn)。尤其適用于血管走形較深、血管較短、血管條件差難于穿刺的患者和嬌小的國(guó)人，在臨床操作過程中發(fā)現(xiàn)因鈍針針尖呈鈍型，患者活動(dòng)時(shí)針尖不會(huì)刺破皮膚而造成皮下血腫，扣眼穿刺法還適用于自我約束力差、近關(guān)節(jié)部位、如廁時(shí)等不易固定的患者。因此具有臨床應(yīng)用價(jià)值，可推廣。

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