摘要：2018年10月，筆者單位收治1例左小腿跟腱區(qū)巨大瘢痕癌老年患者。入院3天后在無瘤原則下行病灶擴大切除術(shù)，術(shù)中見跟腱大范圍裸露，病灶區(qū)局部平行切除部分跟腱，裸露跟腱沿纖維方向呈“品”形垂直打孔，穿透跟腱，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料覆蓋保護(hù)，術(shù)后門診常規(guī)換藥，21天后再次入院清除真皮基質(zhì)見創(chuàng)面肉芽形成良好，大張薄中厚皮片移植，皮片成活良好。術(shù)后隨訪一年，無復(fù)發(fā)，行走正常。通過此病例我們認(rèn)為良好的生物敷料覆蓋保護(hù)裸露跟腱，誘導(dǎo)局部血管化后行植皮修復(fù)對于老年患者大范圍跟腱外露的創(chuàng)面修復(fù)可作為一種有益嘗試。

關(guān)鍵詞：瘢痕癌;跟腱;皮片移植;異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（Xeno-ADM）

中圖分類號：R644 ""文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

患者男，61歲，3年前左小腿后側(cè)幼年燙傷后瘢痕破潰，經(jīng)久不愈，8月前破潰創(chuàng)面逐漸擴大，有異味。2018年10月7日就診?；颊呒韧鶡o糖尿病、高血壓等病史。入院體格檢查示左小腿后側(cè)大片萎縮性瘢痕，遠(yuǎn)端可見一以跟腱為中心，大小約15.0cmx17.0cm創(chuàng)面，邊緣隆起外翻，局部凹陷，深淺不一，肉芽組織污穢，有膿性分泌物，惡臭，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。入院診斷為左小腿瘢痕破潰：瘢痕癌？入院3天后行左小腿瘢痕潰瘍根治性切除術(shù)：于潰瘍外3cm在深筋膜深層遵循無瘤原則下切除所有病灶，術(shù)中見跟腱大范圍裸露，病灶區(qū)局部平行切除部分跟腱，裸露跟腱沿纖維方向呈“品”形垂直打孔，孔長約1cm，間隔0.3-0.5cm，穿透跟腱，跟腱止點處修薄并打孔深達(dá)骨質(zhì)，有少許滲血，術(shù)后創(chuàng)面覆蓋約2鼓浸有術(shù)爾泰溶液的DC-ADM-b型脫細(xì)胞異種真皮基質(zhì)敷料（江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2014第3641173號）。病理檢查提示高分化型鱗狀細(xì)胞癌，基底部未見癌組織，于術(shù)后1周出院。門診外用納米銀燒燙傷貼敷料（安信生物科技有限公司，國械注準(zhǔn)20163640192）保護(hù)常規(guī)換藥，Xeno-ADM黏附良好，逐漸干燥呈褐色，無積液及分泌物。2018年11月4日再次入院，清除Xeno-ADM見創(chuàng)面肉芽形成良好，3天后行左小腿創(chuàng)面清創(chuàng)、自體薄中厚皮片游離移植術(shù)，術(shù)后皮片成活良好。隨訪一年，無復(fù)發(fā)，行走正常。

討論

瘢痕癌的治療首選手術(shù)，但切除后創(chuàng)面究竟采取植皮還是皮瓣修復(fù)在臨床治療中仍有不同的看法。一方面認(rèn)為為避免隱匿性術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)首選游離移植皮片封閉創(chuàng)面，即使創(chuàng)面位于骨性隆突部位也應(yīng)后期再進(jìn)行皮瓣修復(fù)[1];另一方面由于瘢痕屏障的免疫豁免效應(yīng)使得未獲根治性切除的殘余癌細(xì)胞容易向遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移[2]，認(rèn)為瘢痕癌的手術(shù)治療可接受安全第一、美容第二的切除原則，應(yīng)擴大切除，巨大的缺損可用皮瓣修復(fù)。術(shù)前活檢因有可能打破瘢痕屏障導(dǎo)致癌細(xì)胞直接播散的風(fēng)險，因此對于是否需要術(shù)前活檢也有一定爭議;也有學(xué)者建議放寬慢性創(chuàng)面活檢指征，甚至為避免術(shù)前活檢的漏診及假陰性結(jié)果，建議多部位活檢。筆者認(rèn)為瘢痕癌的診斷可根據(jù)瘢痕形成時間、瘢痕潰瘍遷延不愈的病史以及局部特征性臨床表現(xiàn)等不難做出初步診斷，且瘢痕癌灶周圍是瘢痕組織，手術(shù)多需切除松解，因此為避免癌細(xì)胞擴散，不建議行術(shù)前活檢，按瘢痕癌擴大切除，術(shù)后根據(jù)病理報告再行進(jìn)一步診治;對于疑似病例可行疑似部分取樣，但應(yīng)嚴(yán)格遵循無瘤原則。

跟腱是人體最粗最大的肌腱之一，對機體運動功能起著不可或缺的作用。但跟腱血供很差[3]，裸露后常干性壞死，其缺損意味著人體下肢運動功能極大喪失，而腫瘤手術(shù)常切除徹底，保證術(shù)區(qū)無瘤組織殘留減少復(fù)發(fā)。本例患者就診時間較晚，潰瘍創(chuàng)面大，術(shù)前即預(yù)見切除病灶后跟腱將會大范圍外露，局部無合適皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。通常游離皮瓣是修復(fù)大面積骨骼、肌腱外露的有效方法，但要有較高的顯微外科技術(shù)，而老年患者由于游離皮瓣手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，且其器官老化，手術(shù)耐受力下降，常合并血管硬化，血管條件差，吻合血管風(fēng)險高，容易導(dǎo)致患者死亡或皮瓣壞死[4]。人工真皮與自體皮移植也可修復(fù)深部肌腱、骨組織外露的創(chuàng)面[5]，但價格昂貴，在經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣困難。異種（豬）脫細(xì)胞真皮基質(zhì)具有良好的組織相容性[6]，粘附性、保濕性[7]，植入皮膚缺損創(chuàng)面，可充當(dāng)一種真皮模板，引導(dǎo)自身成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等向脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）內(nèi)生長，分泌細(xì)胞外基質(zhì)，形成新生血管[8]。筆者采取跟腱打孔的方法誘導(dǎo)新生血管自人工孔洞生長并逐漸覆蓋包裹跟腱，使其與ADM接觸面血管化，以實現(xiàn)延期植入皮片成活。雖然術(shù)后可引起一定程度的肌腱粘連，導(dǎo)致跟腱部分功能障礙，但通過術(shù)中、術(shù)后功能位的維持以及后期良好功能康復(fù)訓(xùn)練，該不足可以得到彌補。

筆者這種方法既完整切除腫瘤，又較大程度地保留了跟腱的完整性和功能，具有操作簡單，技術(shù)要求難度不高，供區(qū)代價低，損傷小的優(yōu)勢，也存在治療周期較長、需要兩次手術(shù)的明顯不足，但在條件有限的基層單位，如何修復(fù)這類因軟組織缺損導(dǎo)致大面積跟腱外露的創(chuàng)面仍可作為一種有益嘗試。

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