摘要：氣腫性膀胱炎是以膀胱腔內(nèi)出現(xiàn)氣體為主要特征，是急、慢性膀胱炎罕見的特殊類型。氣體常聚積于膀胱黏膜下，量大時(shí)可以溢至膀胱內(nèi)或及膀胱外周的漿膜下，膀胱腔內(nèi)如有游離氣體，氣體可隨尿液排出。本病常見于產(chǎn)氣細(xì)菌感染或膀胱外傷以及侵入性膀胱檢查的患者，如患者伴有糖尿病時(shí)，膀胱內(nèi)的細(xì)菌可分解過多葡萄糖而產(chǎn)生CO2;非糖尿病患者，細(xì)菌可分解蛋白質(zhì)產(chǎn)生氣體，我院于 2017- 07 收治氣腫性膀胱炎患者 1 例， 經(jīng)過抗炎、膀胱沖洗、控制血糖等一系列治療和護(hù)理， 取得滿意療效。

關(guān)鍵詞：氣腫性膀胱炎;治療;護(hù)理

1 病例資料

患者，女，76歲，退休職工，因尿頻尿急尿痛二天于2017年07月9日入院。有糖尿病病史7年，目前口服拜糖平控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖。一周來血糖控制不佳，空腹血糖10～15mmol/L，餐后血糖gt;20mmol/L。入院后查尿白細(xì)胞+3，隱血+3，使用胰島素泵后血糖降至正常。行泌尿系CT提示膀胱大量集氣，可見液平面，膀胱壁增厚;尿培養(yǎng)提示大腸桿菌感染。初步診斷：泌尿道感染 氣腫性膀胱炎 2型糖尿病。根據(jù)患者病情給予留置導(dǎo)尿2周，膀胱沖洗（生理鹽水250ml 2次/d）處理。留置導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿道外口狹窄。由于留置導(dǎo)尿受阻，遂給予行尿道擴(kuò)張術(shù)后順利置入F22三腔導(dǎo)尿管。留置導(dǎo)尿管后立即引出黃色渾濁尿液約800ml，同時(shí)伴有氣體排出。根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素左氧氟沙星抗感染治療，留置導(dǎo)尿5d后連續(xù)三次復(fù)查尿培養(yǎng)已無細(xì)菌生長，根據(jù)患者病情辦理出院手續(xù)并繼續(xù)口服左氧氟沙星片一周。

2 討論

2.1 病因

2.1.1氣腫性膀胱炎以中老年女性好發(fā)。該病以膀胱壁組織內(nèi)出現(xiàn)氣泡為主要特征，伴發(fā)氣腫性腎盂腎炎者少見，主要為泌尿道受產(chǎn)氣的細(xì)菌侵入（ 如： 大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌）， 使腎臟、輸尿管、膀胱產(chǎn)生氣體并隨著尿液流出， 引起氣尿。如為糖尿病或中風(fēng)長期臥床的患者，發(fā)病率更高。

2.1.2大腸癌導(dǎo)致腸瘺與膀胱相通： 臨床上較常見， 患者的小便渾濁伴有氣體，并夾雜糞便， 味臭， 需要手術(shù)治療。

2.1.3侵入性檢查：因侵入性的檢查或治療引起，如留置導(dǎo)尿管或行膀胱鏡檢查后 ， 將氣體帶入膀胱， 造成下次排便時(shí)氣體排出。

2.2 發(fā)病機(jī)制

主要由于各種致病菌酵解葡萄糖或蛋白質(zhì)產(chǎn)生的氣體積聚于膀胱黏膜下，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌、奇異變形菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌和白色念珠菌等，當(dāng)這些產(chǎn)氣菌引起泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，可使尿中葡萄糖等物質(zhì)發(fā)酵產(chǎn)生氣體。氣腫性膀胱炎患者有87%患有糖尿病，糖尿病患者由于膀胱黏膜抗感染能力下降，愈合能力差，為感染創(chuàng)造了條件。氣腫性膀胱炎病理基礎(chǔ)為致病菌經(jīng)血液、淋巴或膀胱上皮進(jìn)入膀胱內(nèi)壁黏膜下層，細(xì)菌酵解葡萄糖產(chǎn)生C02，形成壁內(nèi)無上皮襯托的氣泡，氣泡破潰進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，導(dǎo)致膀胱內(nèi)積聚大量氣體;而非糖尿病患者亦可由于長期留置導(dǎo)尿管，引起膀胱黏膜損傷或感染，有利于細(xì)菌繁殖，身體衰竭時(shí)，細(xì)菌分解蛋白質(zhì)產(chǎn)生氣體。本例患者發(fā)病，與自身的尿路狹窄及糖尿病血糖控制不佳有關(guān)。

2.3 臨床表現(xiàn)

本病主要表現(xiàn)為膀胱刺激征、肉眼血尿、氣尿、排尿困難、尿潴留、下腹部脹痛不適等，感染加重時(shí)可引起尿源性膿毒血癥導(dǎo)致感染性休克甚至死亡。氣性腎盂腎炎為常見的暴發(fā)性腎臟感染，常并發(fā)尿源性膿毒血癥、腎積膿等，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、意識障礙，少數(shù)患者可有腎叩擊痛。典型的氣腫性膀胱炎體格檢查有下腹部膀胱區(qū)膨隆、可觸痛及叩診鼓音。本例患者僅有下腹不適，略脹感。

2.3 診斷方法

氣腫性膀胱炎的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，64排CT為首選。64排CT可見膀胱體積增大，有液氣平面，膀胱壁有泡狀氣體影，部分連成串珠狀，膀胱壁外周可有氣體帶，內(nèi)緣毛糙。給予常規(guī)尿液分析及尿培養(yǎng)可進(jìn)一步明確感染程度、致病菌菌群屬性以及菌落計(jì)數(shù)。

2.4 治療原則

氣腫性膀胱炎需早期診斷、早期治療。首要治療方法為留置導(dǎo)尿，及時(shí)導(dǎo)出膀胱內(nèi)聚集的氣體，以免感染加劇。其次積極控制感染，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用敏感抗生素。必要的膀胱沖洗有利于感染的控制。如患者伴有糖尿病應(yīng)積極控制血糖水平，注意尿糖、尿酮體。防止酮癥酸中毒加速尿源性膿毒血癥的發(fā)生發(fā)展。膀胱黏膜下及周圍氣體不需要特殊處理，待血糖和感染控制后會自然消失 。

2.5 護(hù)理措施

氣腫性膀胱炎的護(hù)理極為重要，因?yàn)橹饕苛糁脤?dǎo)尿、膀胱沖洗。本例患者由于護(hù)理周到，恢復(fù)較快。

1 留置導(dǎo)尿：

氣腫性膀胱炎患者保持尿路的通暢非常重要。 留置導(dǎo)尿： 應(yīng)選用三腔導(dǎo)尿管注意無菌操作， 消毒徹底， 動(dòng)作不宜粗暴， 以免加重感染， 留置導(dǎo)尿管期間鼓勵(lì)患者多飲水， 注意觀察引流尿液的量、顏色和性狀， 如出現(xiàn)血尿或阻塞應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。每周更換引流袋2次， 會陰護(hù)理每天 2 次。保持尿管引流通暢， 注意引流袋不可超過膀胱高度， 防止逆行感染。

2 抗生素的使用：

每日測體溫 4 次， 并進(jìn)行尿培養(yǎng)， 針對細(xì)菌應(yīng)用敏感抗生素。用藥期間注意觀察藥物的效果及副作用，觀察有無菌群失調(diào)的征象。不能進(jìn)食者需做好口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜的變化。正確留置尿培養(yǎng)，留取前應(yīng)徹底清洗會陰部，留取中段尿液，以免影響檢查結(jié)果

3 膀胱沖洗：

膀胱沖洗可去除膀胱內(nèi)細(xì)菌，減輕毒素的吸收。持續(xù)膀胱沖洗： 留置三腔氣囊導(dǎo)尿管后， 經(jīng)三腔尿管應(yīng)用生理鹽水對膀胱進(jìn)行持續(xù)沖洗， 將膀胱內(nèi)的血塊、壞死黏膜及絮狀物沖出，留置三腔導(dǎo)尿管患者在沖洗時(shí)無需夾管。本例患者因尿路狹窄選用F22三腔導(dǎo)尿管，必要時(shí)可用灌洗注射器反復(fù)行手動(dòng)膀胱沖洗，作用相同，速度不宜過猛，以免損傷膀胱。根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗液的速度， 若顏色變深變紅就加快沖洗液的速度至 120滴/ min 左右， 反之則減慢。但不應(yīng)過快， 沖洗液速度在100-140 滴/ min 時(shí)， 對患者生命體征無影響， 而達(dá)到 250 滴/ min 時(shí)， 會引起患者呼吸、心律增快和血壓升高，因此調(diào)節(jié)沖洗流量以小于140滴/ min 為宜， 同時(shí)注意觀察患者的生命體征變化。沖洗液的溫度， 一般以 20-36℃為宜[2] 。尿管阻塞、沖洗液流速過快或溫度過低， 都可能導(dǎo)致膀胱痙攣的發(fā)生， 使膀胱容積相對減小， 加重感染發(fā)生機(jī)會。亦可根據(jù)患者膀胱痙攣情況選擇使用M受體抑制劑，如托特羅定口服。因此護(hù)理人員要在無菌操作的同時(shí)， 嚴(yán)密觀察病情變化注意避免上述情況發(fā)生， 減輕患者痛苦， 防止炎癥進(jìn)一步加重。

4 血糖的監(jiān)測及護(hù)理

監(jiān)測空腹及三餐后血糖情況， 及時(shí)調(diào)整胰島素用量使空腹維持在5.0-7.8 mmol/ L， 餐后血糖控制在11.8mmol/ L 以內(nèi)， 應(yīng)用胰島素后注意患者進(jìn)餐情況， 觀察有無低血糖癥狀發(fā)生，本例患者治療期間血糖維持在7.8-11.6mmol/ L。在正常范圍內(nèi)， 為患者的康復(fù)提供了保證。同時(shí)還應(yīng)做好家屬的思想工作， 告知糖尿病并發(fā)癥的嚴(yán)重性， 讓其協(xié)助和督促患者在出院后進(jìn)行有效的糖尿病自身護(hù)理。

5 飲食指導(dǎo)

糖尿病患者具有泌尿系感染的傾向， 更容易引發(fā)復(fù)雜的泌尿系感染， 因此， 在治療氣腫性膀胱炎要對血糖進(jìn)行監(jiān)測和控制， 在飲食方面嚴(yán)格控制，向患者宣教糖尿病的飲食知識，保證均衡分配三餐的熱量及營養(yǎng)素， 食物多樣化， 粗細(xì)搭配， 以高纖維植物性食品為主， 少食多餐?；颊呦道夏昊颊?，要限制食鹽和脂肪，膽固醇的攝入量。每日飲水量要達(dá)到1500-2500ml/d， 可有效沖洗尿路， 預(yù)防感染。

6 心理護(hù)理：

由于該病發(fā)生率低，患者對其危險(xiǎn)性不夠重視，故應(yīng)做好宣教工作，宣教留置導(dǎo)尿和使用抗生素的目的?；颊咭蚰挲g大，疾病多等原因， 生活暫不能自理， 外加留置導(dǎo)尿管致形象的改變， 患者可能會出現(xiàn)自卑， 焦慮的心理， 我們應(yīng)注意言行舉止， 態(tài)度溫和，多與病人交流， 了解病人內(nèi)心感受， 講述疾病的發(fā)病原因和其誘因，尿管留置、胖胱沖洗和抗生素使用的目的、方法。減輕患者的不良情緒， 幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 本例患者及家屬積極配合治療，取得滿意療效。