摘要：總結(jié)1例多發(fā)性骨折合并血胸的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：心衰的預(yù)防，患肢腫脹的護(hù)理，胸腔閉式引流管的護(hù)理，便秘的護(hù)理，下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理， 肺部感染的預(yù)防及個(gè)性化出院指導(dǎo)等?；颊呷朐汉?5天出院，出院后1個(gè)月能自行下床站立。

關(guān)鍵詞：多發(fā)性骨折;心衰;腫脹;護(hù)理

多發(fā)骨折的特點(diǎn)是病情緊急、損傷部位多、全身情況差、傷情復(fù)雜、并發(fā)癥多.而及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的搶救治療和護(hù)理措施是降低創(chuàng)傷后危重并發(fā)癥（致死致殘率）的關(guān)鍵，術(shù)后漸進(jìn)性進(jìn)行功能鍛煉，可使患者早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，恢復(fù)患肢功能[1] 。 由交通事故、高空墜落、擠壓及跌打等原因造成 的肋骨骨折患者逐漸增多，血胸是此類患者的主要合并癥。 癥狀典型的血胸易被確診而多能獲得及時(shí)診治，但遲發(fā)性血胸多發(fā)病隱匿、癥狀不典型，容易被忽視，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2] 。2019年6月我科收治1例多發(fā)性骨折合并血胸的患者，經(jīng)過積極治療護(hù)理患者15天后順利出院，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 病例介紹

患者，施某某，女，68歲，因“車禍致右肩及右腰疼痛，活動(dòng)障礙3小時(shí)”，由門診擬“右肱骨外科頸骨折，右胸3、4、5、6肋骨骨折，L2椎體壓縮性骨折，血胸”收治入院。查體：T：36.9℃，P：76次/分，R：22次/分，BP：133/72mmhg，心功能Ⅲ級(jí)。右肩壓痛（+），活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)好，胸腰段輕度后凸畸形，L2椎體局部有壓痛叩擊痛，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，感覺正常，鞍區(qū)感覺存在;右胸壓痛明顯，雙肺語音震顫減弱，胸部擠壓試驗(yàn)陽性，雙肺叩診濁音，雙肺可聞及濕啰音。既往冠心病史10年，自服復(fù)方丹參滴丸。入院后第2天突發(fā)胸悶、呼吸困難，Hr12 6次/分，R28次/分，SPO2 79%，T38.6℃，BP153/96mm/Hg，急查CT示：血胸，肺不張;急查BNP4268pg/ml，心超示左心室增大 ;急診胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。入院第7天，復(fù)查BNP1127pg/ml ;

入院后第8天在全麻下行右肱骨外科頸切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);術(shù)后第4天，患者排便困難，4日未解大便;術(shù)后第7天復(fù)查BNP627pg/ml 。后經(jīng)精心護(hù)理，病情平穩(wěn)，于入院后15天出院。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1心衰的預(yù)防

患者入院后第2天查BNP4268pg/ml，心超示：左心室增大，有發(fā)生心衰的可能。①嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，控制補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度，總?cè)肓吭?000ml每天以內(nèi)，滴速控制在20-30滴每分鐘[3] ;②床頭抬高30°;③予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐 ;④患者入院前口服復(fù)方丹參滴丸，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后改為口服阿托伐他汀10mg，每日一次，加美托洛爾50mg，每日2次。

2.2患肢腫脹的護(hù)理

患者入院后出現(xiàn)了患肢的Ⅱ°水腫，由于患者既往冠心病史，BNP4268pg/ml，禁忌使用甘露醇快速滴入，可使用甘油果糖靜脈點(diǎn)滴。①術(shù)后用斜坡軟枕抬高患肢60°，同時(shí)必須保證患者感覺不疼痛或輕微疼痛，軟枕不壓 迫創(chuàng)面及骨折處[4];②觀察患肢感覺、運(yùn)動(dòng)、末梢血運(yùn)等情況，每班測(cè)量臂圍;③患肢腫脹用本院自制以大黃、薏苡仁、枳實(shí)、馬鞭草等多味中藥研制而成的消腫膏50g予以外敷患肢，每日一次[5]。

2.3 胸腔閉式引流的護(hù)理

①體位引流的護(hù)理：取半臥位，引流瓶低于引流口，避免逆行感染; ②觀察引流情況：觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，逐漸變淺或黃色液體，若每小時(shí)時(shí)引流量超過200ml并持續(xù)3小時(shí)及以上，引流出的血液很快凝固，說明有出血可能; ③維持引流管暢通：保持通暢，維持密封性，定時(shí)擠壓，鼓勵(lì)咳嗽咳痰。

2.4便秘的護(hù)理

患者入院后臥床10天出現(xiàn)排便困難，4日未解大便。①給予觀察腹脹的部位、性質(zhì)、時(shí)間、排便、排氣等情況及伴隨癥狀;②遵醫(yī)囑給予大黃與白醋調(diào)和后取5g貼敷足三里、神闕;③遵醫(yī)囑給予肺、胃、大腸、小腸、三焦耳穴埋豆;④遵醫(yī)囑艾灸（回旋灸），以肚臍為中心，上、下、左、右旁開1-1.5寸，時(shí)間5-10分鐘[6]。

2.5下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理

下肢深靜脈血栓在腰椎骨折后發(fā)生率高達(dá)0.9%-14%[7]，評(píng)估患者既往冠心病病史，VTE評(píng)分10分。①入院后向患者及其家屬詳細(xì)下肢深靜脈血栓形成的原因及危害，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí);②指導(dǎo)進(jìn)食低脂、低糖、清淡、易消化飲食，如蕎麥、小米、瘦肉、雞蛋、魚類等，鼓勵(lì)患者多食用富含維生素、粗纖維的新鮮蔬菜與水果，如青菜、芹菜、香蕉等，多飲水，每日飲水2000ML以上;③養(yǎng)成床上排便習(xí)慣，保持大便通暢;④予以深呼吸、有效咳嗽及床上踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，每天3次，每次20-30分鐘;⑤每班嚴(yán)密觀察患肢的皮膚溫度、色澤、腫脹程度等;⑥入院后后第一天開始予以穿戴彈力襪，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣0.4ml皮下注射，每日一次;用藥過程中及時(shí)檢測(cè)出凝血時(shí)間、血常規(guī)，嚴(yán)密觀察患者傷口滲血情況及生命體征的變化，身體其他部位有無出血點(diǎn)、紫癜等出血傾向，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)告知醫(yī)師[8]。

2.6肺部感染的預(yù)防

墜積性防肺炎為長期臥床患者的主要并發(fā)癥，患者腰椎骨折需長期臥床、翻身拍背咳痰困難，且咳嗽咳痰依從性差 ，因此預(yù)防肺部感染也很重要。①指導(dǎo)患者有效咳嗽，每2小時(shí)翻身拍背咳痰，;②鼓勵(lì)患者深呼吸吹氣球，促進(jìn)肺擴(kuò)張 ;③遵醫(yī)囑給予特布他林5mg加布地奈德1mg霧化吸入，每日2次;④患者咳嗽時(shí)胸部劇烈疼痛，請(qǐng)心胸外科會(huì)診后，應(yīng)用胸壁護(hù)板進(jìn)行胸壁固定，促進(jìn)肺擴(kuò)張，減輕咳嗽時(shí)的胸部疼痛[9] 。

2.7個(gè)性化出院指導(dǎo)

該患者除常規(guī)的出院指導(dǎo)外，還應(yīng)持續(xù)深靜脈血栓的預(yù)防，囑其遵醫(yī)囑口服利伐沙班10mgqd，多飲水，囑其出院后繼續(xù)踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次50組;一個(gè)月后可下床站立 。 由于該患者為絕經(jīng)后婦女，由于雌激素水平驟降而使松質(zhì)骨發(fā)生改變，這種類型骨質(zhì)疏松主要導(dǎo)致脊椎和腕關(guān)節(jié)骨折[10] ，結(jié)合該患者此次的肋骨、腰椎、右肱骨頸骨折，測(cè)得骨密度為-2.02g/cm3，有骨質(zhì)疏松的可能，故出院指導(dǎo)尤其強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松的預(yù)防：①預(yù)防跌倒，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn);②高鈣飲食，增加維生素D和蛋白質(zhì)的攝入;③每日咀嚼迪巧2片;④骨折愈合后充足的戶外運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行太極拳促進(jìn)腰背部肌肉的鍛煉[11];⑤靜滴密固達(dá)5mg，每年一次[12] 。

3 小結(jié)

該患者多發(fā)骨折合并血胸，又合并心功能不全，應(yīng)引起重視，消腫藥物不宜選用滴速較快的甘露醇，可以加強(qiáng)冷療及消腫膏的使用; 長期臥床的患者易發(fā)便秘，可使用中醫(yī)治療早期干預(yù); 患者腰椎骨折采取保守治療，關(guān)于深靜脈血栓的預(yù)防應(yīng)延續(xù)至出院后，故出院指導(dǎo)應(yīng)個(gè)性化，且需強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松的預(yù)防。 經(jīng)過15天的住院護(hù)理，出院后延伸護(hù)理的隨訪指導(dǎo)，明顯提高患者生活質(zhì)量。

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