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        高血壓腦出血患者護(hù)理體會(huì)

        2019-04-29 00:00:00趙蓓
        健康護(hù)理 2019年18期

        一、高血壓腦出

        是指因長期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中,高血壓占60%左右,它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,多見于50—60歲的病人,男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)。出血體積較小者治療上以保守為主,如出血量大,則需行手術(shù)清除血腫。由于此病殘廢和死亡率高,又是常見病,故應(yīng)高度重視。

        分類(出血部位):(1).大腦基底節(jié)區(qū)出血:約占70%,累及內(nèi)囊而引起偏癱、雙側(cè)眼球向患側(cè)注視、說話不清或失語等,重者可引起意識(shí)障礙,生命體征改變等。

        (2)腦葉皮層下白質(zhì)出血:額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生,以頂顳部多發(fā),引起惡心、嘔吐、神志不清、煩躁不安、全身抽搐等。

        (3).腦室出血:靠近腦室的腦出血破入腦室呈繼發(fā)性腦室出血。

        (4).腦橋出血:病人有昏迷、四肢癱瘓、眼球固定、瞳孔改變、高熱等。

        (5).小腦出血:一側(cè)枕部劇烈頭痛、嘔吐、眩暈、昏迷,壓迫腦干可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直,生命體征不穩(wěn),腦疝等。

        二、發(fā)病機(jī)制

        高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一,又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱,易于破裂;高血壓病的長期慢性血壓增高,可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化,如:形成微小動(dòng)脈瘤、小動(dòng)脈的脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等,可在血壓驟然升高時(shí)碰裂出血,一旦在情緒激動(dòng)、體力過度等誘因下出現(xiàn)血壓急劇升高,超過其血管壁所能承受的壓力時(shí),血管就會(huì)碰裂出血,形成顱內(nèi)大小不等的出血灶。

        三、臨床表現(xiàn)

        1.突然的頭痛或頭暈,伴嘔吐;

        2.多伴有不同程度的意識(shí)障礙;

        3.出現(xiàn)不同程度的偏癱,甚至失語;

        4.大小便失禁;

        5.出血量大和累及腦干者,還可出現(xiàn)瞳孔不等大,呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等癥狀;

        6.發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓;

        7.上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰;

        8.基底節(jié)區(qū)出血特有的臨床表現(xiàn):

        典型可見三偏體征(病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等),大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙,也可穿破腦組織進(jìn)入腦室組織。

        ①殼核出血:主要是豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂,通常引起對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能缺損,持續(xù)性同向性偏盲,可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能,主側(cè)半球可有失語;

        ②丘腦出血:由丘腦動(dòng)脈破裂所致,產(chǎn)生較明顯感覺障礙,短暫的同向性偏盲;出血灶壓迫皮質(zhì)語言中樞可產(chǎn)生失語癥,丘腦局灶性出血可出現(xiàn)獨(dú)立的失語綜合征,預(yù)后好;丘腦出血特點(diǎn)是:上下肢癱瘓等,大量出血使中腦上視中樞受損,眼球向下偏斜,如凝視鼻尖;意識(shí)障礙多見且較重,出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深,瞳孔縮,出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直等;累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈。

        根據(jù)肌力的情況,一般均將肌力分為以下六級(jí):

        0級(jí) 完全癱瘓,不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。

        Ⅰ級(jí) 可見肌肉輕微收縮。

        Ⅱ級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)。

        Ⅲ級(jí) 肢體可以克服地心吸收力,能抬離床面。

        Ⅳ級(jí) 肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)

        Ⅴ級(jí) 肌力正常,運(yùn)動(dòng)自如。

        四、治療

        保守治療:適用于血腫較小并存在手術(shù)禁忌癥者。

        手術(shù)治療:開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)或血腫腔穿刺引流術(shù),是我們科常用的手術(shù)方法,其目的在于消除血腫,緩解腦組織受壓,改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命,并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

        手術(shù)指征:(1)出血量:腦葉出血大于等于30ml,基底節(jié)區(qū)出血大于等于30ml,丘腦出血大于等于10ml,小腦出血大于等于10ml,引起阻塞性腦積水,腦室積血;或顱內(nèi)出血量雖未達(dá)到手術(shù)指征量,但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。

        意識(shí)的改變:在行保守治療期間,突然出現(xiàn)意識(shí)障礙加深,則應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。

        五、護(hù)理要點(diǎn)及措施

        1.腦組織噶灌注異常,有顱內(nèi)在出血的危險(xiǎn)

        A.術(shù)后嚴(yán)密觀察患者頭部傷口引流液的顏色、性質(zhì)及量,并做好記錄,若引流液的顏色呈鮮紅色且量突然增多,應(yīng)警惕是否有顱內(nèi)再出血;勤擠捏引流管,保持管道通暢,引流管給予有效二次固定,防止脫管導(dǎo)致引流失敗。

        B.我們給予每小時(shí)觀察患者瞳孔、意識(shí)及生命體征的變化,尤其是血壓,保持血壓恒定, 每小時(shí)記錄一次,必要時(shí)應(yīng)用藥物控制(如:注射用硝普鈉,硝苯地平緩釋片等)。

        C.遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml+速尿10mg靜滴每日兩次,輸注脫水藥物時(shí),應(yīng)盡量選擇粗大、直且彈性較好的血管,避開關(guān)節(jié)處,輸液過程中加強(qiáng)巡視,防止液體外滲。

        2.呼吸模式的改變(氣管切開):預(yù)防肺部感染

        A.由于顱神經(jīng)損傷,臥床時(shí)間長等因素,致使患者咳痰無力,呼吸道痰液粘稠,容易引起肺部感染,及墜積性肺炎。

        B.我們遵醫(yī)囑及時(shí)給予霧化吸入、翻身、拍背、吸痰,吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,使用一次性吸痰管。

        C.我們每天用溫開水與苯扎氯胺(1:1的比例)給予病人口腔護(hù)理4次/日,保持口腔清潔,減少口咽部細(xì)菌吸入下呼吸道。

        D.抬高床頭30°-45°,接觸患者前后用快速手消劑消毒雙手,預(yù)防交叉感染。

        E.定時(shí)做痰培養(yǎng),加強(qiáng)抗感染治療,遵醫(yī)囑給予注射用頭孢噻肟/他唑巴坦鈉2次/日靜滴。

        PICC置管的護(hù)理:

        A.PICC置管后24小時(shí)需更換一次敷貼,以后每周更換一次敷貼、肝素帽,如有潮濕或敷料卷邊應(yīng)及時(shí)更換

        B.輸液前先抽回血確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi),再予生理鹽水10ml或20ml脈沖式?jīng)_管。

        C.每次輸液后用10ml或20ml生理鹽水連續(xù)脈沖沖管并正壓封管,禁止用靜脈點(diǎn)滴或普通靜脈推注的方式?jīng)_管和封管。

        D.輸注血制品、高滲性液體(脂肪乳、氨基酸、甘露醇)等粘滯性藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管后再接其他輸液。

        E.妥善固定好導(dǎo)管,避免活動(dòng)時(shí)牽動(dòng)導(dǎo)管。皮膚、導(dǎo)管、貼膜三者合一,排盡貼膜下的氣泡。

        F.換藥時(shí)觀察并記錄體外導(dǎo)管的刻度,妥善固定導(dǎo)管(S型或U型)。

        G.由于過度活動(dòng)牽動(dòng)導(dǎo)管而致導(dǎo)管體外部分破損、斷裂時(shí)應(yīng)立即修復(fù)導(dǎo)管以防導(dǎo)管滑落到體內(nèi)。

        H.順靜脈回流方向除去舊有貼膜,避免牽拉導(dǎo)管。

        I.如患者對(duì)貼膜過敏等原因而必須使用通透性更高的敷料時(shí),請(qǐng)相應(yīng)縮短更換敷料和消毒穿刺點(diǎn)的時(shí)間。發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。

        J.使用PICC輸液時(shí),應(yīng)經(jīng)常觀察輸液速度,若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。

        K.換藥過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,將透明貼膜貼到連接器翼形部分的一半處固定導(dǎo)管,使導(dǎo)管體外部分置于貼膜的無菌保護(hù)下。

        L.勿使用暴力沖管。

        M.在進(jìn)行維護(hù)后請(qǐng)?jiān)谑褂?維護(hù)表格上登記并簽字。

        N.避免置管肢體測(cè)血壓

        禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥。

        禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上。

        禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi)。

        4.預(yù)防下肢靜脈血栓

        長期臥床患者容易形成下肢深靜脈血栓,我們給予利用下肢墊太高下肢,加強(qiáng)保暖,每兩小時(shí)翻身一次,從而減輕對(duì)下腔靜脈的壓迫。給予氣壓治療每日3次,使用醫(yī)用彈力襪,以外部的壓力抵消各種原因所致的靜脈壓力增高,防止深靜脈血液經(jīng)交通支逆流入淺靜脈,促進(jìn)靜脈血液的良好循環(huán),并定時(shí)給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng),保護(hù)下肢靜脈,輸注高滲性液體(如脂肪乳氨基酸、甘露醇等)時(shí)盡量避免下肢穿刺。

        5.預(yù)防泌尿系感染:患者由于長期臥床需留置導(dǎo)尿,容易發(fā)生膀胱萎縮和尿路感染,對(duì)腎功能造成嚴(yán)重?fù)p害

        給予抬高床頭,有利于尿液從腎臟經(jīng)輸尿管引流到膀胱,保持尿袋低于膀胱水平,及時(shí)傾倒尿液,從而減少尿液逆流引起的尿路感染;留置尿管每2周更換一次,尿袋每周更換一次;給予0.9%氯化鈉注射液膀胱沖洗每周一次;給予苯扎氯銨+溫開水會(huì)陰沖洗每日1次;定期查尿常規(guī),發(fā)現(xiàn)異常給予及時(shí)查尿培養(yǎng),該患者尿培養(yǎng)為陰性。

        6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

        患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分:21分,且長期臥床,屬于發(fā)生壓瘡的高危人群。最常發(fā)生的部位有患側(cè)肢體,患側(cè)臀部,骶尾部,骨突處,足跟等處。我們給予加強(qiáng)護(hù)理,每兩小時(shí)翻身扣背,保持床單位清潔干燥,患者出汗較多時(shí),給予及時(shí)更換潮濕的被服,保持會(huì)陰部清潔干燥,無異味,給予溫開水+苯扎氯銨會(huì)陰沖洗每日一次。

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