摘要：目的" 探討胰島素抵抗患者的腎小球濾過率、25羥維生素D₃[25（OH）D₃]、堿性磷酸酶與骨密度的相關(guān)性。方法" 選擇200例糖尿病性腎病患者，60例腎小球濾過率（eGFR）≥50ml/min者為A組，60例eGFR49-25ml/min者為B組，80例eGFR24～10ml/min者為C組。分別檢測其空腹血糖（FPG）、HbAlc、尿素氮、血肌酐、血鈣、血磷、尿蛋白、空腹胰島素（Fins）、25（OH）D₃，甲狀旁腺素，并計算eGFR及胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。對左側(cè)股骨近端和L_1～5腰椎體進行BMD測量，計算平均骨密度值。結(jié)果" 三組年齡、性別和體重指數(shù)、FPG差異無顯著（P>0.05），糖尿病發(fā)病時間、慢性腎病病程、尿蛋白、eGFR、HbAlc、Fins和HOMA-IR差異有顯著性（P<0.05）。以HOMA-IR<3.28為非胰島素抵抗組，HOMA-IR≥3.28為胰島素抵抗組，兩組患者的左側(cè)股骨近端骨質(zhì)疏松程度、腰椎骨質(zhì)疏松程度和25（OH）D₃差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論" 糖尿病腎病患者中發(fā)生胰島素抵抗的骨代謝異常較為嚴(yán)重，糖尿病腎病骨代謝異常的發(fā)生與腎臟損傷的程度和腎臟功能下降的速度密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞：糖尿病慢性腎病;胰島素抵抗;25-羥維生素D₃;骨密度

糖尿病、腎病、骨質(zhì)疏松癥都是常見的老年性疾病，隨著人口的老齡化，栽這些疾病的合并患病率日益上升，嚴(yán)重威脅著人們的身心健康和生活質(zhì)量，已逐漸引起臨床重視。糖尿病腎病的胰島素抵抗改變與多種因素有關(guān)，其中與骨密度的關(guān)系目前已成為研究熱點。所以，本文研究了糖尿病腎病患者胰島素抵抗與骨密度的關(guān)系。

1 資料與方法

1. 臨床資料

選取2017年2至2019年1月本院確診糖尿病性腎病200例，均符合美國腎臟病基金會的“腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)”（K/DOQI）的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)。男123例，女77例，年齡58～79歲，平均（69.1±8.8）歲;糖尿病發(fā)病時間（即自確診為糖尿病始）5～35年，平均（19.7±11.6）年。根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）對患者進行分組（慢性腎臟病的評估和管理2012版KDIGO指南）：其中60例eGFR>50ml/min者為A組，60例Egfr49～25ml/min者為B組，80例eGFR24～10ml/min者為C組。

1. 方法

記錄所有受檢者的年齡、性別、糖尿病和糖尿病并發(fā)腎病的時間，計算體重指數(shù);采用日本Hi-taChi7600Series全自動生化檢測儀檢測患者的尿素氮、血肌酐、血鈣、血磷及尿蛋白等。eGFR估算值評估采用由我國eGFR課題協(xié)作組改良簡化的MDRD公式。采用日本Hitachi7600Series全自動生化檢測儀和羅氏E602全自動電化學(xué)發(fā)光免疫檢測儀分別檢測受檢者的空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（Fins）、25-（OH）D₃，甲狀旁腺素（PTH）、骨保護素。計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。比較三組患者的糖化血紅蛋白（HbA1C）、FPG、Fins和HOMA-IR。以HOMA-IRlt;3.28為非胰島素抵抗組，HOMA-IR≥3.28為胰島素抵抗組，比較兩組患者的BMD和25（OH）D₃水平。采用美國Osteometer Medi Tech公司DTX-200型BMD儀對左側(cè)股骨近端（包括股骨頸、股骨粗隆和股骨三角）和L_1～5腰椎體松質(zhì)骨進行骨密度掃描，計算平均股骨近端和腰椎的骨密度值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，各組間比較采用單因素方差分析，三個時間段的骨代謝指標(biāo)比較分別采用重復(fù)測量的方差分析;計數(shù)資料采用卡方檢驗;25-（OH）D₃與胰島素抵抗和骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性和多元回歸分析采用Logistic系統(tǒng)，Plt;0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 各組患者間的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較

三組年齡、性別和體重指數(shù)差異無顯著性（Pgt;0.05），糖尿病發(fā)病時間、慢性腎病病程、尿蛋白和eGFR差異具有顯著性（Plt;0.05），見表1。

2.2 胰島素抵抗比較

各組患者的FPG差異無顯著性（Pgt;0.05），HbA1c、Fins和HOMA-IR差異有顯著性（Plt;0.05），見表2。

2.3 不同胰島素抵抗患者骨代謝指標(biāo)的比較

以HOMA-IRlt;3.28者為非胰島素抵抗組，HOMA-IR≥3.28者為胰島素抵抗組，兩組患者的左側(cè)股骨近端骨質(zhì)疏松程度、腰椎骨質(zhì)疏松程度和25（OH）D₃差異有顯著性（Plt;0.05），見表3。

3 討論

糖尿病腎病又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見并且難治性的微血管損傷并發(fā)癥，已經(jīng)成為終末期腎臟病的首要病因。本次研究中，根據(jù)糖尿病腎病患者的GFR進行分組，三組患者的年齡、性別和BMI、糖尿病病程、糖尿病腎病病程，差異無顯著性。糖尿病腎病多發(fā)生于糖尿病發(fā)病的10～15年，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對患者具有重要的意義。比較不同的腎小球濾過率患者的血糖代謝及胰島素分泌，以及不同HOMA-IR患者的骨密度水平，胰島素抵抗患者的腎小球濾過率、25（OH）D₃和骨密度呈負相關(guān)，說明存在胰島素抵抗患者的骨代謝異常較為嚴(yán)重。糖尿病腎病骨代謝異常的發(fā)生與腎臟損傷的程度和腎臟功能下降的速度密切相關(guān);早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者骨代謝指標(biāo)的異常變化并給予治療和糾正，對預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生具有重要的臨床意義。

引起糖尿病腎病的發(fā)病機制較為復(fù)雜，其中血糖升高及其相關(guān)糖的代謝指標(biāo)異常、腎臟微血管壓力及腎小管濾過率的改變是重要原因，另外還有遺傳和內(nèi)環(huán)境等因素的共同作用。雖然糖尿病腎病患者的腎臟毛細血管上皮細胞不依賴胰島素對葡萄糖的攝取，血糖含量長期升高的患者機體易出現(xiàn)一系列的病理生理變化，使腎臟毛細血管的上皮細胞、血管平滑肌細胞等組織細胞發(fā)生損傷、破壞和溶解，對生物活性物質(zhì)無反應(yīng)應(yīng)變力，從而導(dǎo)致腎臟毛細血管動脈壓升高和腎小球濾過率降低，出現(xiàn)糖尿病腎病。患者血肌酐清除率降低后即可導(dǎo)致機體的鈣磷代謝異常和各種骨病，即腎性骨營養(yǎng)不良又稱腎性骨病。這一過程隨著腎小球濾過率的降低或衰竭進展而加重，腎性骨病患者表現(xiàn)為骨量丟失、骨密度降低、骨吸收、囊性化和病理性骨折等骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。

胰島素抵抗在慢性腎臟病早期就已發(fā)生，已經(jīng)成為慢性腎臟病患者常見的代謝疾病。隨著腎功能不同程度的損害進展，骨代謝紊亂進一步加深，尤其是慢性腎功能不全時。糖尿病腎病患者的腎臟功能下降，磷排泄受阻，鈣吸收減少，排泄增多，使患者血磷升高，血鈣降低，兩者共同作用導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌增加，以維持血液的鈣磷代謝，隨著病程和病情的發(fā)展，持續(xù)的血磷升高和血鈣降低使甲狀旁腺素的代謝紊亂，因骨形成降低而影響維生素D的合成，25（OH）D₃使鈣被小腸上皮細胞的吸收率增加，并能使少量鈣磷離子在骨骼沉積加速。

4 結(jié)語

綜上所述，本研究通過初步探討，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者血清25（OH）D₃水平、胰島素抵抗與骨密度呈正相關(guān)，25ml/min以上的腎小球濾過率是慢性腎臟病出現(xiàn)骨代謝變化的時間窗，需要積極給予積極的抗骨質(zhì)疏松的干預(yù)治療，以適當(dāng)進行改善。

參考文獻：

[1]孫立娟，溫建忠，尹洪君，等.血尿酸與糖尿病腎病、血脂代謝及胰島素抵抗的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（20）：4967-4969.