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        一例重型顱腦損傷患者護(hù)理查房

        2019-04-29 00:00:00張丹王毓
        健康護(hù)理 2019年8期

        向**"" 男"" 74歲

        一、診斷:

        1、創(chuàng)傷性重型顱腦損傷,顱面骨多發(fā)骨折,面部挫傷,右額創(chuàng)傷性硬膜下血腫,雙側(cè)額葉挫裂傷

        2、左指骨骨折踝部挫傷主動脈硬化

        二、簡要病史:

        患者主因“頭部外傷9小時余”于2016年11月1日急診入院。入院查體:體溫37.5℃,脈搏92次/分,呼吸23次/分,血壓134/65mmHg。入院后患者神志呈朦朧狀態(tài),雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)直徑約3mm,右側(cè)直徑約1.5mm,對光反射遲鈍。顏面部多處挫裂傷并腫脹淤血,口腔、鼻腔均有出血,右側(cè)額部可見一長約2cm縫合傷口、右側(cè)唇上可見一長約1cm縫合傷。左前臂支具固定,左手第4關(guān)節(jié)指骨骨折畸形,右手背側(cè)挫裂傷,右側(cè)外踝旁軟組織腫脹,雙足可見白色皮蘚、有異味。雙眼瞼水腫、充血,無法睜眼。入院后暫行保守治療。于11月3日晨5時患者突發(fā)室上性心動過速,給予對癥治療后,脈搏:188次/分,呼吸:38次/分,血壓89/46mmHg,血氧飽和度:77%。給予快速補(bǔ)液,胺碘酮靜脈注射,呼吸機(jī)加壓給氧,患者意識障礙加深,考慮為:失血性休克。查血常規(guī)示:血紅蛋白75g/L,紅細(xì)胞計數(shù)2.49x10E12/L,白蛋白25.8g/L,總蛋白48.9g/L,給予患者三次 換膚紅細(xì)胞合計4單位,冰凍血漿380ml,輸注過程順利,無寒戰(zhàn),皮疹等輸血不良反應(yīng),補(bǔ)充血容量等緊急處理,同時行胸部平片檢查,明確患者肺部感染,不能排除肺栓塞,急請超聲檢查雙下肢血管及心臟均無血栓,復(fù)查肝功:總蛋白54.9g/L,白蛋白32.4g/L,離子:鉀4.24mmol/L,鈉140.9mmol/L;血常規(guī):血紅蛋白79g/L,紅細(xì)胞計數(shù)2.65x10E12/L,血小板計數(shù)115x10E12/L,,白細(xì)胞計數(shù)10.64x10E12/L。于11月4日患者血壓下降,給予去甲腎上腺素,多巴胺,輸血等后血壓回升,24小時入量5750ml,尿量:400ml,血氧飽和度:86%,考慮為:急性腎衰竭。于11月5日,患者呼吸驟停,繼之心跳驟停,經(jīng)反復(fù)靜推鹽酸腎上腺素、持續(xù)胸外心臟按壓、機(jī)械通氣等治療后患者呼吸、心跳仍未恢復(fù),于23:11死亡?;颊咚劳鲇诩毙宰笮乃?。

        三、輔助檢查:

        頭顱CT 10-30:

        顱面骨多發(fā)骨折,額部及顏面部軟組織腫脹、額竇、雙側(cè)篩竇及上頜竇積雪(液),雙側(cè)額葉腦挫裂傷,右額部硬膜下血腫,環(huán)池左側(cè)積血。

        頭顱CT 11-01:雙側(cè)額葉腦挫裂傷較前明顯,蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)略增多

        四、護(hù)理問題及護(hù)理措施

        1.潛在并發(fā)癥:有顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)再出血的危險(意識障礙:與創(chuàng)傷性顱腦損傷有關(guān))

        a.生命體征:嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化并及時記錄

        b.意識狀態(tài)觀察:意識改變與腦損傷的輕重密切相關(guān),在護(hù)理上通過對GCS評分來判斷意識障礙程度,為早期診斷治療提供依據(jù)。患者11月1日入院時神志呈朦朧狀態(tài),GCS評分:8分,可見無意識眨眼,軀干及四肢刺痛無反應(yīng),肌張力下降,未見運(yùn)動,雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)直徑約3mm,右側(cè)直徑約1.5mm,對光反射遲鈍。11月3日晨5時患者突發(fā)室上性心動過速,給予對癥治療后,患者神志呈淺昏迷狀態(tài),GCS評分:6分,左側(cè)直徑約3mm,右側(cè)直徑約1.5mm,對光反射遲鈍。

        c.瞳孔變化:檢查瞳孔變化,可觀察到是否有顱內(nèi)壓增高;如瞳孔進(jìn)行性散大,對光反射消失,并伴有嚴(yán)重意識障礙和生命體征變化,常是顱內(nèi)血腫或腦水腫引起腦疝的表現(xiàn);

        d.脫水藥物使用:使用脫水劑要絕對保證快速輸入,已達(dá)到脫水,降顱壓的作用,2/日復(fù)方甘露醇注射液+呋塞米10mg快速靜脈輸入。

        2.呼吸模式改變:經(jīng)口氣管插管,呼吸機(jī)維持呼吸,控制肺部感染

        (1)保持呼吸道通暢:間斷性給予患者氣管內(nèi)滴液,扣背,吸痰,防止呼吸道分泌物淤積阻塞支氣管,減少或避免肺部繼發(fā)感染

        (2)吸痰:a.吸痰的時間應(yīng)選在聽到有痰鳴音或霧化、翻身、叩背促進(jìn)有效咳嗽深部排痰后,切記不能引起病人劇烈咳嗽。霧化、翻身、叩背每2h/次,翻身、叩背應(yīng)在飯后半小時進(jìn)行,防止食物反流,病人嘔吐導(dǎo)致誤吸。吸痰時由于機(jī)械負(fù)壓吸力和吸痰管的摩擦,可損傷氣道黏膜,而長時間的連續(xù)抽吸宜加重黏膜的損害,容易氣道內(nèi)出血。所以每次吸痰時間lt;15s,兩次抽吸時間至少間隔3~5min。

        (3)口腔護(hù)理:每日行口腔護(hù)理可根據(jù)口腔的pH值選用口腔清洗液。顱腦損傷病人因外傷或口腔內(nèi)頻繁吸痰至口腔黏膜破潰、口腔潰瘍時,行口腔護(hù)理時應(yīng)動作輕柔,并在黏膜創(chuàng)面噴涂藥物,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,預(yù)防感染。

        (4)合理應(yīng)用抗生素:患者于11月2日查痰培養(yǎng)為大腸埃希菌,根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用抗生素,以減少患者細(xì)菌定植及菌群失調(diào),從而控制感染的發(fā)生。該患者使用的抗生素為注射用頭孢他啶/他唑巴坦鈉2.4g靜脈輸入,2/日

        (5)觀察動脈血?dú)獾母淖儭?/p>

        (6)抬高床頭30度,及時傾倒呼吸機(jī)冷凝水,定時翻身時加強(qiáng)扣背。

        3.有皮膚完整性受損危險:與長期臥床有關(guān)

        (1)給予加鋪氣墊床,背部墊軟枕,骨隆突處給予軟枕保護(hù),避免局部受壓

        (2)保持床單的平整、清潔、干燥、無渣、無屑;

        (3)每日擦身2次,保持皮膚清潔、干燥,尤其注意會陰和肛周的皮膚;翻身時避免拖、拉、拽,防止皮膚擦傷;

        (4)發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時處理,墊予美皮康保護(hù),破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼,并注意觀察;

        4.預(yù)防下肢深靜脈血栓:與長期臥床有關(guān)

        (1)密切觀察肢體皮溫、顏色,水腫及足背靜脈波動情況

        (2)保持床單的平整、清潔,及時更換已污染的床單防止褥瘡

        (3)保持肢體的功能位,避免下肢穿刺,每日3次氣壓治療

        5.泌尿系統(tǒng)感染的危險:與長期臥床有關(guān)

        (1)保持尿道口的清潔干燥,每日用苯扎氯銨注射液沖洗會陰部一次

        (2)定時更換尿袋,及時排空尿袋里的尿液,并記錄尿量

        (3)尿袋懸掛應(yīng)低于膀胱高度

        (4)定時更換導(dǎo)尿管,定時查尿培養(yǎng)及尿常規(guī),遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液250ml膀胱沖洗每周一次

        五、并發(fā)癥的護(hù)理:

        急性腎衰竭:簡稱急腎衰ARF,是指腎小球濾過功能在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)迅速降低。該患者主要原因是急性血容量不足、心排血量減少、周圍血管擴(kuò)張、血管收縮藥(去甲腎上腺素)導(dǎo)致的腎前性衰竭,11月4日患者24小時入量5750ml,尿量:400ml,尿色深,外觀多混濁。尿常規(guī)檢查:尿蛋白為(+)尿沉渣檢查,尿濃縮,尿比重相對較高,在平日護(hù)理中,定時進(jìn)行血常規(guī)檢查,肝功能檢查,凝血功能,了解有無肝細(xì)胞壞死和其他功能障礙。查血?dú)夥治觯毫私庥袩o酸中毒及其程度和性質(zhì),以及低氧血癥。營養(yǎng)護(hù)理少尿期應(yīng)限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質(zhì)入量,供給足夠的熱量,以減少組織蛋白的分解。不能進(jìn)食者從靜脈中補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等.

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