關鍵詞：全膝關節(jié)置換術后;消化道應激性潰瘍;低血容量休克;個案

人工全膝關節(jié)置換術后出現(xiàn)急性上消化道大出血致失血性休克臨床較少見，是一種嚴重的并發(fā)癥。治療在于有效控制出血，補充血容量，同時注意對重要臟器的保護，護理在于加強病情觀察，做好有效的心理護理，加強營養(yǎng)支持，預防多種并發(fā)癥。而高齡患者臨床癥狀往往不明顯，不典型，臨床護理工作者須經常對大手術后、長期服用抗凝藥物、非甾體類藥物的高齡患者進行風險評估，及時評估早期預警因素，干預相關危險因素，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，改善預后，降低病死率。

1 病歷資料

患者男，80歲，7+年前無明顯誘因下出現(xiàn)左膝關節(jié)間歇性疼痛，于2019年4月15日就診，診斷：左膝骨關節(jié)炎，高血壓，右膝關節(jié)置換術后。平素健康狀況良好，右膝關節(jié)置換術后2+年，高血壓病史10+年，平時未系統(tǒng)的監(jiān)測血壓及口服降壓藥。于4月19日行“左側人工全膝關節(jié)置換術、滑膜切除術、關節(jié)松解術”。4月22日患者彩超結果示左側脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈血栓，予利伐沙班15mg口服Bid抗凝。4月27日09：45患者自述感頭暈不適，無胸痛、胸悶、心慌、心悸、氣緊、惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐、咳嗽咳痰、乏力等其他特殊不適，患者神清，精神可，舌質淡紅，苔薄白，生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度98%，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑吸氧2L/min后當天頭暈不適緩解，安靜休息。4月28日上午10：00患者自述又感頭暈不適，仍無胸痛、胸悶、氣緊、心慌、心悸、惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐，咳嗽咳痰，乏力等不適，測得血壓90/60mmHg較平時低，告知醫(yī)生，予繼續(xù)觀察，每小時監(jiān)測血壓。當日10：00-13：46血壓波動在77-90/49-60mmHg。當日13：10患者解黑色稀便，伴頭昏、乏力、出冷汗，無明顯惡心、嘔吐、返酸、燒心等癥狀，也無心慌氣緊、腹痛，立即告知主管醫(yī)生，醫(yī)生查看患者后追問病史補訴昨日感上腹部隱痛不適，急查患者血常規(guī)、動脈血氣分析?；颊弋斎?3：30血紅蛋白104g/L（參考值130--175g/L）。于15：20患者精神萎靡不振，出現(xiàn)心悸、氣短、畏寒、肢冷、惡心、嘔吐，口腔及鼻腔均溢出胃內容物，量約800ml，查體：患者神清，能簡單應答，精神極差，面色蒼白，全身皮膚黏膜蒼白，脈細數(shù)，心率101次/，血壓64/33mmHg（外周血壓），血氧飽和度98%（維持低流量氧氣吸入），肺呼吸音清，律齊，雜音（-），腹軟，無壓痛，反跳痛，后復查血紅蛋白最低值為80g/L，考慮為低血容量性休克。

2" 護理

2.1 建立靜脈通道" 本例病人因27日晚剛好拔出手背靜脈留置針，所以出現(xiàn)癥狀時無任何靜脈通道。立即為患者建立兩條外周靜脈通道，一條用于靜脈輸液，補充血容量;另一條用于藥物的推注和做好輸血的準備。

2.2 密切觀察病情變化" 連接心電監(jiān)護及給予低流量氧氣吸入，密切觀察并記錄患者的生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓以及血氧飽和度的變化，血壓調至每10min監(jiān)測一次。觀察并記錄患者嘔血、黑便的量，顏色，次數(shù)以及黑便的性質。觀察患者口唇、四肢甲床顏色及全身皮膚的溫度、濕度、色澤等微循環(huán)變化，同時觀察患者面部表情的變化。根據(jù)患者心率、血氧飽和度、血壓值的變化判斷患者是否有血容量不足的情況。

2.3 本例患者已經發(fā)生休克，為患者留置導尿管，密切觀察并記錄患者尿液的顏色、量、性狀，做好尿道口護理。

2.4 患者因彩超結果示左側脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈血栓，予利伐沙班15mg口服Bid抗凝8日，利伐沙班的不良反應包括胃腸道出血，因立即停止口服利伐沙班抗凝，經過進一步相關檢查發(fā)現(xiàn)，本例患者此次消化道出血與口服利伐沙班的相關性較大。

2.5 做好患者及家屬的心理護理" 出現(xiàn)嘔血、黑便時患者及家屬易出現(xiàn)極度緊張、焦慮的情緒，做好患者及家屬的安撫工作，使其配合治療。告知患者家屬不能出現(xiàn)哭泣、大聲叫喊等負面情緒，應輕聲安慰患者，給予患者支持和信心。

2.6 搶救結束后要做好患者的相關基礎護理，管道護理，疼痛護理，遵醫(yī)囑用藥，密切觀察病情變化，做好交接班，防跌倒，防墜床，同時也要循序漸進的做好基本的康復訓練，預防其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3 結果

搶救及時，患者未出現(xiàn)生命危險及其他并發(fā)癥

4 討論

分析其原因如下：

（1） 全膝關節(jié)置換術對機體的創(chuàng)傷可導致交感神經興奮，胃粘膜供血不足，患者易出現(xiàn)應激性消化道大出血，臨床表現(xiàn)為便血，咯血。老年患者胃粘膜屏障保護功能較差，術后發(fā)生率高[1]。

（2） 全膝關節(jié)置換術對老年患者來說手術創(chuàng)傷大， 術中出血多， 術后疼痛， 患者容易出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良的心理反應， 從而加大了術后并發(fā)消化道出血的風險[2]。

（3） 患者術后出現(xiàn)左側脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈血栓，口服利伐沙班抗凝，利伐沙班說明書中描述的出血不良反應包括血腫、罕見的肌肉出血、胃腸道出血 （包括齒齦出血、直腸出血、 嘔血）、血尿癥（包括血尿）、生殖道出血（包括月經過多）、低血壓（包括血壓下降、手術引起的低血壓）、鼻出血、關鍵器官（如腦）內出血、腎上腺出血、結膜出血、咯血。消化系統(tǒng)出血相關的不良反應中，胃腸道出血、下消化道出血、食管出血與利伐沙班相關性較大[3]。

（4） 高血壓患者自身的血管結構發(fā)生了改變，血管條件較差，凝血功能降低，血液處于高凝狀態(tài)，圍手術期患者的血壓較高，造成血漿成分慢性滲出，術后康復功能進行鍛煉時由于產生疼痛，致使炎癥因子釋放較多，造成圍手術期軟組織的出血過多。這些因素都在一定程度上對高血壓患者的血管損傷有加重作用[4]。

（5） 患者高齡且合并高血壓，由于消化道出血的癥狀不明顯，出血早期患者仍然正常飲食、飲水，從而加重了對胃黏膜的刺激，胃酸不斷刺激破裂的胃黏膜血管，加重出血。而老年患者消化道出后表現(xiàn)出的臨床癥狀不明顯，導致醫(yī)護人員沒能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，以致后期出現(xiàn)低血容量性休克。

參考文獻：

[1]楊衛(wèi)華.泮托拉唑預防全髖關節(jié)置換術應激性上消化道出血22例[J].中國藥業(yè)，2015，24（21）：197-198.

[2]劉光鈺.骨折患者手術后并發(fā)應激性潰瘍的防治及護理對策[J].，2015，34（23）：3189-3191.

[3]王 宇 ，李文軍.利伐沙班致各部位出血的不良反應信號挖掘與分析[J].中國藥業(yè)，2015，24（21）：58-60.

[4]張威強，徐貫杰，楊立新，等.老年高血壓患者全膝關節(jié)置換中硬膜外復合小劑量靜脈麻醉的安全性[J].中國組織 工程研究，2015，（35）：5615-5619.

作者簡介：蘇琳（1992-），女，漢族，四川綿陽人，本科，護士，工作單位：四川省骨科醫(yī)院，郵編：610041。