本案例主要是對于一位因從校普通班進入熏點班的學生由于抑郁心境、易激惹、煩惱為主要癥狀的適應性障礙而進行心理輔導。咨詢師通過分析其出現(xiàn)主要癥狀的原因以及家長提供的病史，做出評估診斷，通過六次心理咨詢，并運用系統(tǒng)脫敏療法、認知行為療法來幫助求助者解決面對應激性問題，取得了較好的咨詢結(jié)果。

一、求助者的一般資料

來訪者宋某，女，16歲，某高中二年級重點班學生，無重大軀體疾病史，經(jīng)過調(diào)查，其父母無人格障礙和其他神經(jīng)癥性障礙，家族無精神疾病史。

二、求助者要求咨詢的問題

因患者在高中二年級分班考試中成績優(yōu)秀，從普通班進入重點班學習后，感到成績不如他人，沒有朋友，自卑，近期出現(xiàn)不愿與人交流，對家人冷漠，疏于料理個人生活衛(wèi)生，易激惹，有輕微自傷行為，以上狀態(tài)已持續(xù)三周。

三、咨詢師對問題過程的敘述

宋某來咨詢時，說話聲音較小，多問少答，神情冷漠，偶爾看向門外的父母。但其思維清晰，問話回答有條理。穿著略顯隨便，不主動與他人交流。身體和智力均發(fā)育正常，自知力完整，無明顯的求助意愿，但尚能配合。

四、求助者的背景資料

個人成長的自我描述：是獨生女，父母均擁有較為穩(wěn)定的工作及收入.對其從小的學習成長較為重視，雖然凡事會以較溫和的語氣和她商量，但是經(jīng)常對其強調(diào)學習的重要性以及別人家的孩子學習成績好的例子，對其生活方面過于保護。從小學到高中，課余同學外出聚會、游玩等除學校組織外，父母多以不安全等理由阻攔其參加。高中為其選擇了離家較遠的某重點高中，使她和過去的朋友同學分開，被迫適應一個陌生的學校。由于父母的教育，常常對自己要求很嚴格，很在意學習成績，性格倔強好強，但依賴性強。

一般現(xiàn)狀的自我描述：從進入重點班的這兩個月來，每次考試我都是班里的倒數(shù)，原來在普通班，老師同學都覺得我學習成績好，重視我，現(xiàn)在我覺得班里的同學老師都看不起我，甚至根本覺得我不是班里的一員。放學回到家里，爸媽總是問我在學校一天過得怎么樣，不想聽他們噦唆，就進自己房間寫作業(yè)，但是寫作業(yè)、上課時注意力不能集中，等我回過神來又特別恨自己，所以生自己的氣，就拿刀片在胳膊上劃了幾道，想給自己留個教訓，這些問題你有辦法幫我嗎？

五、咨詢問題歸類及診斷

（一）診斷為神經(jīng)癥中的適應性障礙

（二）診斷依據(jù)

1.宋某咨詢的心理問題是其對于某一明顯的處境變化所表現(xiàn)出的不適反應，有應激源，并由此產(chǎn)生自傷行為及不良情緒，此癥狀主要指向其認為的環(huán)境變化，即適應性障礙。

2.情緒及行為異常在應激源發(fā)生后3個月內(nèi)出現(xiàn)（三周左右），內(nèi)容并未泛化，宋某強調(diào)了一些明顯苦惱導致其不愿與他人交流，跟父母發(fā)脾氣等，思維邏輯清晰，情感反應協(xié)調(diào)。

3.不良情緒尚處在理智可以控制的范圍內(nèi)，雖有自傷行為，但無明顯消極想法及自殺傾向，社會功能受到一定影響。

4.智能，自知力完整。

5.心理測試結(jié)果支持本診斷。

綜上，對照癥狀學標準，宋某表現(xiàn)出的癥狀從程度上屬一般，情緒失調(diào)，自傷行為發(fā)生在調(diào)整班級后兩個月，診斷為適應性障礙，屬于心因性精神障礙。

（三）鑒別診斷

1.與精神病相鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，精神病的特點是患者的知情意不統(tǒng)一，沒有自知力，也不主動求醫(yī)，常伴有幻覺、妄想等癥狀。而該求助者的知情意協(xié)調(diào)一致，有自知力，能接受心理咨詢等治療，有求治愿望，也無幻覺、妄想及其他精神病性癥狀。

2.與嚴重的心理問題相鑒別：嚴重心理問題的反應強度強烈，而且已經(jīng)泛化，對社會功能造成了嚴重影響，病程大于2個月。而該求助者的問題尚未泛化，持續(xù)時間未超過1個月，對社會功能有一定影響，但不嚴重。

3.與重度抑郁癥相鑒別：一般講，抑郁癥的情緒異常較重，常出現(xiàn)消極念頭，甚至有自殺的企圖和行為。而該求助者雖然出現(xiàn)抑郁心境，自傷行為，易激惹等，但無消極念頭，而且有較為明顯的應激源，因此可以排除重癥抑郁癥。

（四）對癥狀的歸納

精神狀態(tài)：感知覺、記憶及思維未見明顯異常，情緒低落，煩躁，易激惹，有輕微自傷行為，人格穩(wěn)定。身體狀況：經(jīng)醫(yī)院檢查，無器質(zhì)性問題。社會功能：能夠維持正常學習和生活，但效率低且有興趣社交缺乏，社會功能受到一定影響。

（五）心理測試結(jié)果：

焦慮自評量表（SAS）標準總分：40，按照國家常模標準37 23±12.59，考慮無焦慮癥狀;抑郁自評量表（SDS）標準總分：64，按照國家常模標準41.88±10.57，抑郁嚴重度介于0.60和0.69之間，考慮中至重度抑郁癥狀;癥狀自評量表（SCL-90）測試結(jié)果：人際關系障礙：73分;敵對：68分。測試結(jié)果顯示人際關系障礙和敵對高于常模，（T分大于60可以有癥狀，T分大于70癥狀明顯），其余結(jié)果在正常范圍。

六、咨詢師對問題的分析

生物學原因：該求助者的問題中沒有明顯的生物學原因。

社會學原因：父母對其學習要求嚴格，對其生活能力及社會交往能力的培養(yǎng)缺失，加之學校應試教育的體制壓力，使她的適應能力較差，在重點班中學習較為吃力，難以獲得認同感，自信心缺乏，難以在陌生的環(huán)境中重新建立良好的人際交往，自身對于學習有一定要求，情緒沒有得到合理抒發(fā)，出現(xiàn)抑郁心境、易激惹、煩惱以及自傷行為。

心理原因.a.該求助者存在人際交往障礙。b.不能正確評價自己。c.個性特征：孤僻敏感，有依賴傾向，爭強好勝。d.認知偏差：認為自己現(xiàn)在的狀況都歸因于父母及學校的老師同學（外歸因）。

七、咨詢目標及原理、方法

（一）咨詢目標

具體目標與近期目標：獲得信任，建立良好的咨訪關系;幫助她在日常生活中適當運用放松技術或積極自我對話，找到出現(xiàn)問題的主客觀原因，改變不合理的認知方式，幫助其建立正常的人際交往，以正確的心態(tài)面對家長及目前的學習生活。

最終目標和長期目標：幫助宋某改變不合理的認知行為模式，建立新的，理性的認知和行為模式;正確評價自己取得的成績及不足，與父母及他人建立良好的溝通方式。

（二）咨詢原理和方法

通過第一次攝入性會談和心理測試的結(jié)果分析，就抑郁心境、易激惹、煩惱及自傷行為的形成原因和宋某達成共識，采用合理系統(tǒng)脫敏療法和認知行為療法作為咨詢的主要方法。

1.系統(tǒng)脫敏療法。系統(tǒng)脫敏療法的基本原理是：首先訓練來訪者使其能基本掌握放松技巧。之后對引發(fā)來訪者特定焦慮的刺激因素進行歸納整理，建構(gòu)焦慮等級表。準備就緒之后就可以開始脫敏訓練。按照設計的焦慮等級表逐級脫敏。起初，讓來訪者想象最低等級的刺激事件或情境，待來訪者平靜后重復上述過程。每次放松后咨詢師都要詢問來訪者有多少焦慮分數(shù)。如果分數(shù)超過25分，就需要繼續(xù)放松。反復次數(shù)不限，直到來訪者如此想象不再感到緊張焦慮時為止，此時算一級脫敏。

2.認知行為療法。認知行為治療——幫助當事人去修正不切實際的信念、假設和自動化思維。早期階段重點在教導上，治療師給予來訪者一個可理解范圍內(nèi)的反應方式和表現(xiàn)出來的種種癥狀，再提供一個理解創(chuàng)傷后反應的模型，這也將進一步幫助來訪者產(chǎn)生一種可選擇的敘述方式。認知療法對道德頹廢、墮落（ demoralization），罪惡感（Guilt）和害羞（Shame）癥狀較有效。

八、咨詢效果的評估

（一）求助者的主觀感受

通過這段時間的心理咨詢，對學習付出很大的努力，但是還是要向班里其他同學學習更好的學習方法以及刻苦的精神。父母對我的態(tài)度現(xiàn)在也是寬容理解的，自己心里的想法要與父母多溝通，試著與同學交往，老師也耐心回答不懂的問題。可以正確面對學習和生活，也比過去開朗一些，咨詢基本達到預期的目標。

（二）心理測量結(jié)果

焦慮自評量表（SAS）標準總分26，按照國家常模標準37.23±12.59，考慮無焦慮癥狀。抑郁自評量表（SDS）標準總分：25，按照國家常模標準41 88±10 57，抑郁嚴重度小于0.5，考慮無抑郁癥狀。癥狀自評量表（SCL-90）測試結(jié)果：未暴露明顯精神癥狀。顯示抑郁心境，人際關系障礙，敵對均有明顯緩解。

（三）咨詢師的評價

通過觀察和回訪，發(fā)現(xiàn)求助者情緒已基本穩(wěn)定，改變了錯誤的認知，建立了正確的人際交往方式和溝通方式，能正確面對生活學習中的挫折，合理歸因，以正常的心態(tài)投入到學習生活中去，咨詢達到了預期的目標。

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