張元松，魏 琪，秘泰云，彭傳亮

(1.慶云縣人民醫(yī)院，山東 德州，253700；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院)

傳統(tǒng)食管癌開胸手術(shù)由于胸壁、膈肌的完整性遭到破壞，其圍手術(shù)期發(fā)病率、死亡率較高[1]，這主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血造成的。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用越來越廣泛[2-3]，其特點是減少手術(shù)創(chuàng)傷及失血，降低術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛要求，減輕呼吸、心臟功能損害，使患者迅速恢復(fù)。微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于食管惡性腫瘤的治療[4]。胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)需要在胸腔鏡下游離食管、腹腔鏡下游離胃，并于頸部吻合，由于技術(shù)難度大、操作復(fù)雜，在國內(nèi)應(yīng)用有限，主要在地市級以上醫(yī)院開展，部分縣級醫(yī)院目前也正逐步開展[5-7]。本研究中，我們對胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)治療食管癌的效果進(jìn)行了綜合評價，以探討與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比此技術(shù)的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月至2016年12月我院胸外科與山東大學(xué)第二醫(yī)院胸外科聯(lián)合，收集了98例接受手術(shù)治療的食管癌患者，術(shù)前均未接受化療或放療。其中常規(guī)開胸手術(shù)53例(開胸組)，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)45例(微創(chuàng)組)?；颊吲R床表現(xiàn)主要為進(jìn)行性吞咽困難、胸骨后不適、疼痛等。術(shù)前行CT掃描、上消化道鋇餐檢查、胃鏡檢查、血液及肺功能檢查，并獲得病理學(xué)診斷?；颊逤T掃描均無明顯外侵，縱隔淋巴結(jié)未見明顯腫大，鋇餐檢查均為食管上、中、下段病變，長1～4 cm。胃鏡下活檢病理均為鱗狀細(xì)胞癌，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)后病理也均為鱗狀細(xì)胞癌，其中6例為T1N0M0，21例為T1N1M0，35例為T2N0M0，17例為T2N1M0，19例為T3N0M0。術(shù)前兩組患者臨床資料具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 采用全身靜脈復(fù)合麻醉。開胸組按傳統(tǒng)三孔法施術(shù)，即上腹、右胸、頸部切口?；颊呦热∽髠?cè)臥位，經(jīng)右胸切口完成胸段食管、腫瘤的游離，縱隔淋巴結(jié)的清掃；然后改平臥位，先開腹游離胃組織并清掃腹腔淋巴結(jié)，完成管胃的制作，再在左頸部做切口，游離頸段食管，將管胃上提進(jìn)行吻合[8]。微創(chuàng)組患者先取左側(cè)臥位，身體前傾30°；觀察孔位于腋中線第7肋間，腋中線偏后第4肋間為主操作孔，副操作孔位于肩胛下線第6、9肋間(圖1)。用電凝鉤、超聲刀游離胸段食管，并清掃食管旁、左右喉返神經(jīng)旁、左右肺門、隆突下等處淋巴結(jié)(圖2)，術(shù)畢放置縱隔引流管與胸引流管。患者改為平臥位，頭高腳低并向右側(cè)傾斜30°。先于左頸部做切口，游離頸段食管，放置吻合器釘砧，切斷食管并用絲線相連；腹部觀察孔位于臍上1 cm偏左側(cè)，主操作孔位于右鎖骨中線肋緣下與兩孔中點處，副操作孔位于劍突下方、左側(cè)主操作孔相對應(yīng)的位置(圖1)。首先沿胃小彎側(cè)游離，清掃胃左血管旁淋巴結(jié)，再沿大彎側(cè)游離，清掃賁門旁、肝動脈旁、脾門旁淋巴結(jié)(圖2)。將食管拖至腹腔；上腹部做5 cm小切口，提出胃組織制作管胃，寬度3 cm，然后上提至頸部后行器械吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、每日胸引管引流量與總量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用頻率、術(shù)后住院時間、切除淋巴結(jié)情況、術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)后隨訪，對比兩組腫瘤復(fù)發(fā)率、無腫瘤生存率及總生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；分類數(shù)據(jù)采用頻率描述，并通過Pearson卡方檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行分析。制定Kaplan-Meier生存曲線，使用log-rank統(tǒng)計對生存曲線進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 胸部4孔與腹部5孔+小切口

圖2 a：右側(cè)喉返神經(jīng)(箭頭處)旁淋巴結(jié)；b：左側(cè)喉返神經(jīng)(箭頭處)旁淋巴結(jié)；c：隆突下淋巴結(jié)；d：胃左動脈(箭頭處)旁淋巴結(jié)

2 結(jié) 果

微創(chuàng)組圍術(shù)期無死亡病例，1例因中轉(zhuǎn)開胸剔除，中轉(zhuǎn)率為2.22%(1/45)。開胸組中，1例于術(shù)后第20天因呼吸衰竭死亡，死亡率為1.89%。微創(chuàng)組術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理、胸引管留置時間、術(shù)后住院時間優(yōu)于開胸組(P<0.05)；兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量與站數(shù)、預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組中1例患者出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)積極治療后治愈；1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷；并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%。開胸組發(fā)生2例吻合口漏、1例喉返神經(jīng)損傷、7例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%。微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.55% vs.18.9%)低于開胸組(P<0.05)。見表2。

術(shù)后均對兩組患者進(jìn)行隨訪。微創(chuàng)組隨訪1～34個月，隨訪率為88.6%(39/44)，2例患者分別于術(shù)后第10個月、第11個月出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例患者分別在術(shù)后第14個月、第19個月、第22個月出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；第11個月、24個月的無瘤生存率分別為95%與78.8%；隨訪期間4例患者死亡。開胸組隨訪1～42個月，隨訪率86.5%(45/52)，6例患者分別在術(shù)后第8、10、17、25、34、37個月出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；7例患者分別在術(shù)后第12、16、21、24、28、41個月出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；第11、24個月無瘤生存率分別為95.5%與80.8%；隨訪期間7例患者死亡。兩組預(yù)后指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖3，log-rank test，χ2=0.007，P=0.936)。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤大小(cm)腫瘤位置(n)上段中段下段病理分期(n)Ⅰ期Ⅱ期開胸組292461.96±7.183.04±1.021127151340微創(chuàng)組261963.44±6.313.23±0.9382314936t/χ2值0.093-1.076-0.9190.1760.287P值0.7610.2850.3600.9160.592

組別淋巴結(jié)站數(shù)(n)淋巴結(jié)數(shù)量(n)術(shù)后引流量(mL)第1天第2天第3天總量開胸組7.16±1.1317.6±4.85402.27±168.23258.21±114.04188.84±108.531 645.86±543.21微創(chuàng)組7.22±0.8719.3±4.55331.79±134.61222.61±105.48135.85±82.711 179.54±603.17t/χ2值0.2901.7895.0343.2233.2576.186P值0.7770.077<0.00010.0020.002<0.0001

續(xù)表2

組別手術(shù)時間(min)出血量(mL)帶管時間(d)鎮(zhèn)痛藥物頻率(次/人)術(shù)后住院時間(d)并發(fā)癥(n)開胸組287.17±24.61154.73±26.855.1±2.33.38±3.1914.46±4.3410微創(chuàng)組279.23±39.45110.58±31.424.2±1.81.20±1.0710.20±3.912t/χ2值1.2146.8415.0696.2147.2414.712P值0.228<0.0001<0.0001<0.0001<0.00010.030

圖3 兩組患者生存率對比分析

3 討 論

食管癌目前是國內(nèi)較常見的消化道惡性腫瘤之一，5年生存率僅17%[9]。手術(shù)是首選治療方法，包括腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃及消化道重建。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后死亡率也較高。為減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，胸、腹腔鏡聯(lián)合切除術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)是目前較好的選擇，手術(shù)方式包括胸腔鏡游離食管、腹腔鏡游離胃并于頸部吻合[10]，其優(yōu)勢在于患者康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率低[11]。目前，此術(shù)式由于操作復(fù)雜，僅局限于地市級醫(yī)院開展，而且還存有一定爭議[12-14]。但近年食管微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展較快，越來越被胸外科醫(yī)生所接受。

食管癌的腔鏡手術(shù)對手術(shù)器械、胸腔鏡設(shè)備要求較高，因此開展初期，手術(shù)時間較長、出血較多是在所難免的，只有跨過學(xué)習(xí)曲線達(dá)到一定的熟練程度才能體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)越性。本研究中手術(shù)組醫(yī)師均能熟練地進(jìn)行鏡下操作，并形成了自己的手術(shù)模式。首先是手術(shù)的模塊化，胸部操作時我們遵循清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)-斷奇靜脈-游離食管-清掃隆突下淋巴結(jié)-清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的模式，腹部遵循游離胃左血管-建立“隧道”-游離大網(wǎng)膜-游離賁門的模式。其次是電鉤、超聲刀的使用，在喉返神經(jīng)、氣管膜部附近必須注意避免能量損傷。開展初期，我們多次出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、膜部瘺的問題，延長了患者的住院時間。再者，腹部操作能真正反映團(tuán)隊的配合，視野的暴露尤為重要，最上方的幾支胃短血管游離較困難，根據(jù)我們的經(jīng)驗，由胃小彎側(cè)向脾臟方向游離建立“隧道”較有效，但必須緊貼大彎側(cè)緣，否則會游離至脾門處導(dǎo)致不必要的損傷。

我們還發(fā)現(xiàn)，雖然兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃情況及預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但微創(chuàng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，如術(shù)后并發(fā)癥少、帶管時間短等。微創(chuàng)手術(shù)能保證胸壁、膈肌的完整性，減少肺組織的物理性損傷，最大限度地保護(hù)肺功能，大部分患者術(shù)后能主動咳嗽咳痰，大大減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。小切口避免了肋骨撐開，術(shù)后胸痛情況明顯減輕，提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量[15]。微創(chuàng)組引流量少、帶管時間短，得益于鏡下的精細(xì)操作，胸腔鏡的放大效應(yīng)可清楚地顯示細(xì)小血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)，做到精細(xì)解剖，神經(jīng)完全可脈絡(luò)化，且止血徹底，術(shù)后滲出也明顯減少，這在開放手術(shù)中是很難做到的。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用頻率明顯低于傳統(tǒng)開胸組，患者多于術(shù)后第2天下床活動，恢復(fù)速度快于傳統(tǒng)開胸患者[16]。

腸內(nèi)營養(yǎng)已在臨床上廣泛應(yīng)用。術(shù)后第一天我們即為患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液可根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況選擇營養(yǎng)制劑或普通食物。營養(yǎng)制劑因高滲性特點，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉等不適癥狀，提前應(yīng)用緩瀉劑可明顯減輕腹瀉程度。微創(chuàng)組患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，康復(fù)快，優(yōu)勢明顯；但也引發(fā)了新的并發(fā)癥，如胃瘺、殘胃支氣管瘺等，這是傳統(tǒng)手術(shù)中很少見的，因此相應(yīng)的應(yīng)對措施很有必要。首先是引流通暢，縱隔引流非常重要?？v隔引流管可縮短滲出物在胸腔內(nèi)的行走距離，及時引出因瘺產(chǎn)生的消化液，從而減少對支氣管膜部的侵蝕；發(fā)現(xiàn)頸部切口皮下氣腫或引流混濁時應(yīng)及時敞開，以減少膿性分泌物的積存。由于管狀胃的制作，胃液分泌大大減少，因此即使出現(xiàn)瘺，患者也少有全身中毒癥狀，甚至有出院后才發(fā)現(xiàn)瘺的情況。因此患者進(jìn)食前應(yīng)行上消化道造影檢查，及時發(fā)現(xiàn)小的瘺口，適當(dāng)延長進(jìn)食時間。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)解剖結(jié)構(gòu)清晰，食管、胃及周圍組織結(jié)構(gòu)顯露清晰，術(shù)中可直接看到奇靜脈、胃左動脈、支氣管動脈等，做到完全裸化切斷。(2)創(chuàng)傷小，康復(fù)快，減少胸腹部的切換時間，術(shù)中使用超聲刀，一定程度上減少了失血[17]。(3)胸壁、腹壁無牽拉，可減少術(shù)后疼痛及對肺功能的影響。當(dāng)然，目前尚存有爭議，如胃管的作用、胸引管是否保留等，尤其是在目前要求快速康復(fù)的前提下，循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)發(fā)生了碰撞，這需要多中心、大宗病例的進(jìn)一步臨床研究。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌具有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。