徐 麟，石 鑫，李蓋天，陳 鵬，李洪濤，劉宏斌

(1.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州，730000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院)

甲狀腺疾病好發(fā)于年輕女性，隨著技術(shù)的發(fā)展與成熟，患者強調(diào)更小的痛苦、更高的美容需求，甲狀腺切除術(shù)式[1-2]也越來越豐富，從傳統(tǒng)開放手術(shù)逐步演變至腔鏡手術(shù)。腔鏡甲狀腺切除術(shù)因精準、微創(chuàng)，可消除頸部瘢痕、手術(shù)部位隱蔽，因而得到廣泛應(yīng)用。隨著腔鏡技術(shù)的進一步發(fā)展及達芬奇機器人[3]在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用，甲狀腺微創(chuàng)外科得到迅速發(fā)展。2000年美國食品藥品管理局批準機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床[4]，2007年Kang等[5]將達芬奇機器人應(yīng)用于甲狀腺外科領(lǐng)域，此技術(shù)不斷被擴展及創(chuàng)新。機器人甲狀腺切除術(shù)作為新技術(shù)，目前安全性、可行性仍有待繼續(xù)驗證。本文回顧性比較了解放軍蘭州總醫(yī)院施行的腔鏡與達芬奇機器人甲狀腺切除術(shù)的臨床資料，以探討機器人甲狀腺切除術(shù)的實用性及應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2018年4月我院連續(xù)行機器人(機器人組)手術(shù)治療的55例甲狀腺病變患者，行腔鏡甲狀腺切除術(shù)(腔鏡組)的45例患者，分別剔除機器人組乳頭狀癌根治術(shù)8例、腔鏡組5例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：(1)患者自愿手術(shù)，20～60歲。(2)甲狀腺良性病變<5 cm，分化型甲狀腺癌<2 cm，無周圍淋巴結(jié)明顯腫大。(3)腫物無氣管、食管及喉返神經(jīng)等周圍組織明顯侵犯。(4)喉鏡檢查未見氣管軟化塌陷。(5)無頸部手術(shù)史。排除標準：(1)嚴重心、肺、肝、腎功能不全，無法耐受麻醉或手術(shù);(2)術(shù)前行甲狀腺放射治療，甲狀腺功能亢進;(3)甲狀腺癌家族史;(4)胸骨后甲狀腺腫物;(5)雙側(cè)多發(fā)甲狀腺腫物;(6)考慮甲狀腺癌(直徑>2 cm)伴明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺未分化癌。

組別年齡(歲)性別(n)男女結(jié)節(jié)位置(n)單側(cè)雙側(cè)體重指數(shù)(kg/m2)結(jié)節(jié)直徑(cm)病理類型(n)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腺瘤機器人組36.2±8.9938252224.3±2.93.4±0.9398腔鏡組38.4±10.11129162425.1±3.73.0±1.4364t/χ2值-1.0350.8511.509-1.0551.4900.896P值0.3040.3560.2190.2950.1400.344

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善喉鏡檢查、頸部高分辨超聲，頸部血管B超，甲狀腺功能全套，必要時請內(nèi)分泌科會診，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。兩組均采用全身麻醉、氣管插管。機器人組：采用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)施術(shù)，腋下雙側(cè)乳房徑路，患者取大字位，頭高腳低，充分暴露頸部，常規(guī)消毒、鋪巾。稀釋后注射羅哌卡因40 mg+腎上皮下腺素1 mg至皮下預(yù)定徑路，右側(cè)乳暈、左側(cè)乳暈上緣及右側(cè)腋窩皺襞取口至皮下組織層，分離棒在皮下層面做皮膚隧道至胸骨上窩處并匯合。分別于右側(cè)乳暈、左側(cè)乳暈及右側(cè)腋窩穿刺10 mm(觀察孔)、12 mm(主操作孔接分離鉗)、5 mm Trocar(操作孔接超聲刀)，充入CO2氣體，壓力維持在8～9 mmHg，接機械臂，鏡頭30度向下，逐步切開，分離頸闊肌與頸前肌之間的間隙，建立手術(shù)空間(圖1)，外側(cè)達雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣，上至環(huán)狀軟骨上緣，下至胸骨上窩。沿頸白線切開頸前筋膜(圖2)，分離頸前肌，頸部外緣刺入特制V形甲狀腺拉鉤，充分暴露甲狀腺，向甲狀腺組織注入納米炭(圖3)，以保護甲狀旁腺、淋巴結(jié)示蹤[6]，環(huán)狀游離法切除甲狀腺葉(圖4)，保護甲狀旁腺、喉返神經(jīng)(圖5)。等待術(shù)中冰凍結(jié)果，如結(jié)果為惡性，則行單側(cè)全切加峽部，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，必要時根據(jù)情況擴大根治。標本裝袋取出(圖6)，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，降低CO2氣體壓力，檢查有無活動性出血并止血，間斷縫合頸白線、舌下肌群(圖7)，由左側(cè)乳暈Torcar放置引流管于甲狀腺切面處并固定，排盡CO2，Trocar孔皮膚皮下縫合，生物膠涂抹關(guān)閉切口，敷貼覆蓋。術(shù)后胸前區(qū)用食鹽2袋壓2～3 d。腔鏡組：患者全身麻醉后經(jīng)胸乳徑路行腔鏡甲狀腺切除術(shù)，分別于兩乳中間、左側(cè)乳暈、右側(cè)乳暈穿刺10 mm(觀察孔)、12 mm(主操作孔)、5 mm Trocar(副操作孔)，超聲刀切除腫物，縫合頸白線，放置引流管[7]。

圖3 納米炭顯影 圖4 切除甲狀腺葉

圖5 顯露喉返神經(jīng) 圖6 標本裝袋

圖7 縫合

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時間(引流<20 mL，頸部無腫脹積液)、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組復(fù)發(fā)率及患者滿意度等。

2 結(jié) 果

47例機器人甲狀腺切除術(shù)均成功完成，無一例中轉(zhuǎn)開放。達芬奇機器人甲狀腺切除術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少(P<0.05)。兩組術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。腔鏡組2例暫時性喉返神經(jīng)損傷，1例皮下灼傷;機器人組1例拔管后創(chuàng)面積液，1例暫時性低鈣血癥，均無其他并發(fā)癥發(fā)生，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。機器人組術(shù)后平均隨訪(5.8±1.1)個月，腔鏡組平均(5.6±2.1)個月，兩組無復(fù)發(fā)、永久神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷，效果滿意。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)術(shù)后引流時間(d)術(shù)后住院時間(d)機器人組121.3±27.314.2±7.972.7±32.22.8±1.44.5±1.6腔鏡組136.1±23.918.8±12.083.2±25.63.4±1.84.9±2.0t值-2.650-2.138-1.658-1.522-0.902P值0.0110.0350.1010.1320.370

3 討 論

由于對美觀、精致手術(shù)的追求，甲狀腺切除術(shù)出現(xiàn)了多種術(shù)式。腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使甲狀腺手術(shù)切口進一步縮小，手術(shù)部位由頸前移至腋窩、乳暈等隱蔽部位，憑借創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)勢，腔鏡甲狀腺切除術(shù)成為廣大患者的福音。出現(xiàn)了腔鏡胸乳入路甲狀腺切除術(shù)、腔鏡單純腋窩入路甲狀腺切除術(shù)及胸乳入路甲狀腺切除術(shù)等[8-10]術(shù)式，各術(shù)式均存在優(yōu)缺點，極大地促進了甲狀腺微創(chuàng)外科的發(fā)展。但腔鏡技術(shù)較大依賴術(shù)者操作技術(shù),受到器械的限制，學(xué)習(xí)時間長，手眼配合要求高，手術(shù)效果不一。

隨著科學(xué)的進步及技術(shù)的創(chuàng)新，達芬奇機器人甲狀腺切除術(shù)應(yīng)運而生，繼承了腔鏡手術(shù)的手術(shù)方式與優(yōu)勢,更克服了部分腔鏡手術(shù)的缺點與不足。三維成像、高清放大及自由可控的手術(shù)視野使解剖層次明顯，能清晰識別神經(jīng)、血管，利于甲狀旁腺的原位保留，一定程度上減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)方式更靈活，擁有7個自由度、顫動過濾的機械臂保證了手術(shù)的精準，提高了手術(shù)的安全性[11-12]，極大地縮短了手術(shù)時間，進一步減輕疼痛。機器人經(jīng)腋乳、經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用相對廣泛，機器人胸乳入路甲狀腺切除術(shù)[13-14]的優(yōu)勢在于提供熟悉的手術(shù)視野，同時已累計一定數(shù)據(jù)證明其安全性，術(shù)式相對成熟。經(jīng)口入路甲狀腺切除術(shù)由下唇系帶中央建立倒U形2 cm切口，下唇兩側(cè)分別為5 mm、10 mm切口，置入Trocar作操作臂，腋窩做8 mm牽引孔，術(shù)畢放置引流管。相關(guān)研究顯示，經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)[8,15]無需胸前皮瓣分離，手術(shù)時間短，手術(shù)切口在下唇、腋下，相對隱蔽，但手術(shù)視野與常規(guī)腔鏡不同，潛在存在頦神經(jīng)損傷，學(xué)習(xí)曲線長，需要一定經(jīng)驗及技術(shù)積累，有待更多數(shù)據(jù)的支持。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)胸乳入路機器人甲狀腺切除術(shù)安全、可靠，相較腔鏡手術(shù)，由于器械的優(yōu)勢，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，成功治療8例甲狀腺癌患者，術(shù)后并發(fā)癥與腔鏡手術(shù)并無差異，術(shù)后隨訪，患者對手術(shù)方式及美容效果均滿意，具有一定的潛在價值。

雖然達芬奇機器人系統(tǒng)器械靈活，手術(shù)更精致，但作為新技術(shù)仍存在一定缺陷：(1)整個手術(shù)系統(tǒng)價格昂貴[12]，日常維護復(fù)雜，手術(shù)費用高，報銷比例偏低，相較腔鏡手術(shù)，患者需承擔(dān)更多費用；開展此技術(shù)的醫(yī)院也相對較少。(2)機器人甲狀腺切除術(shù)仍需進一步積累經(jīng)驗，存在技術(shù)困難與學(xué)習(xí)曲線的不足[11]，手術(shù)時間受術(shù)者因素影響較大，總體時間較傳統(tǒng)術(shù)式長。(3)機器人甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證局限，在未分化癌及淋巴結(jié)顯著轉(zhuǎn)移等[16-18]患者中的應(yīng)用仍存在分歧。患者的選擇及適應(yīng)證的擴大需要更多臨床資料建立一個共識。(4)整個手術(shù)操作是遠程操作，在腔鏡的基礎(chǔ)上進一步減弱觸覺感應(yīng)與感知反饋，同樣依賴術(shù)者的手術(shù)技巧及對此系統(tǒng)的經(jīng)驗積累。

雖然機器人甲狀腺切除術(shù)存在一定的局限性，但其優(yōu)勢突出，為甲狀腺微創(chuàng)外科提供了新選擇，促進了甲狀腺外科的發(fā)展。但目前應(yīng)嚴格控制適應(yīng)證[19]，合理選擇患者，不斷總結(jié)，等待技術(shù)成熟及積累經(jīng)驗，以確保手術(shù)安全。