魯顯浩

原陽縣人民醫(yī)院普外科 河南新鄉(xiāng)453500

肝膽管結(jié)石是膽管結(jié)石常見的一種類型，臨床具 有較高的患病率，病情較為復(fù)雜且并發(fā)癥較多，是導(dǎo)致良性膽道疾病死亡的重要原因[1，2]。目前臨床常采用手術(shù)取石治療，既往臨床常采用開腹左肝葉切除術(shù)，雖可有效清除結(jié)石組織，但手術(shù)切口較大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[3]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷的提升，膽道鏡、腹腔鏡在肝膽管結(jié)石中廣泛應(yīng)用，但由于肝臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血運(yùn)較為豐富，加之微創(chuàng)手術(shù)術(shù)野狹小，故臨床治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[4]。為進(jìn)一步提升肝膽管結(jié)石的治療水平，本研究選取我院收治的88例肝膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步探求肝膽管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡左肝葉切除術(shù)治療對(duì)其療效的影響，旨在為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2017年6月我院收治的肝膽管結(jié)石患者88例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將其按盲抽法分為兩組，各44例。觀察組中男26例，女18例；年齡33-68歲，平均年齡（49.65±5.26）歲；病程3個(gè)月～4年，平均（2.11±0.98）年。對(duì)照組中男24例，女20例；年齡32-68歲，平均年齡（49.60±5.32）歲；病程4個(gè)月～4年，平均（2.18±1.01）年。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

均經(jīng)CT、B超等影像學(xué)確診為肝膽管結(jié)石；均了解研究目的、內(nèi)容，并簽署知情同意書；無其他惡性腫瘤疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并凝血功能障礙；有嚴(yán)重心、腎、肺等重要臟器疾病；妊娠或哺乳期女性；合并手術(shù)禁忌癥者；研究中途要求退出者。

1.3 方法

觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡左肝葉切除術(shù)：患者呈仰臥位，氣管插管全身麻醉后，于臍下緣10mm做一切口，置入10mm Trocar為觀察孔，于劍突下偏右做一切口，置入12mmTrocar為主操作孔，于左鎖骨中線肋緣處和左側(cè)腹直肌外側(cè)分別做小切口，置入5 mm Trocar為副操作孔，置入腹腔鏡、手術(shù)操作器械。腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)組織病變情況，使用超聲刀離斷左三角韌帶、冠狀韌帶及肝圓韌帶，分離第一肝門，使用鉗夾夾閉左肝外葉門靜脈分支及肝動(dòng)脈，若情況允許，將肝左靜脈分離，肝組織使用超聲刀隔斷，肝內(nèi)較大血管使用鉗夾夾閉同時(shí)開放左肝斷面膽管，切除左半肝后將結(jié)石從左肝管殘端鉗夾取出，將其置于標(biāo)本袋中從劍突下切口取出，斷面止血后，膽道鏡探查右肝管，取出殘余結(jié)石后，鏡下縫合斷面，左肝斷面放置引流管口，撤出操作儀器，縫合切口。對(duì)照組行開腹聯(lián)合膽道鏡左肝葉切除術(shù)：患者體位與麻醉方式同觀察組，常規(guī)消毒鋪巾后，于右上腹直肌處做切口，切口根據(jù)手術(shù)需要經(jīng)劍突向左肋緣下方延長(zhǎng)，逐層切開皮下組織，使用濕紗布推開腹壁、胃腸組織后，充分顯露視野，使用遞直角鉗、腦膜剪將肝圓韌帶、左冠狀韌帶、肝狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶等逐一剪斷分離，使用4號(hào)絲線縫合或結(jié)扎，切除左肝外葉切后并取出，置入膽道鏡探查有無結(jié)石殘留，斷面止血后，常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；記錄兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛程度、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，其中術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]進(jìn)行評(píng)估，滿分為10分，分值越高，表明疼痛越嚴(yán)重。術(shù)后隨訪2個(gè)月，記錄兩組術(shù)后肺部感染、膽瘺、切口感染、肝功能不全等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見表1

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

組別 切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組(n=44) 10.26±1.03 326.85±30.25 196.85±15.64觀察組(n=44) 3.21±0.98 210.47±28.61 142.57±14.53 t 32.893 18.541 16.866 P 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 見表2

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（）

術(shù)后VAS評(píng)分（分）對(duì)照組(n=44)13.22±1.54 40.26±4.18 53.26±3.47 4.23±1.03觀察組(n=44) 9.33±1.21 26.35±3.24 40.67±3.59 2.61±0.98 t 13.175 17.447 16.726 7.558 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 住院時(shí)間（d） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）首次排氣時(shí)間（h）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%（11/44），其中肺部感染2例、膽瘺2例、切口感染4例、肝功能不全3例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%（4/44），其中肺部感染1例、膽瘺2例、肝功能不全1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.938，P=0.047）。

3 討論

肝膽管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，是指發(fā)生在左、右肝管匯合部的膽管原發(fā)性結(jié)石，近年來，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變，肝膽管結(jié)石患病率呈逐年上升趨勢(shì)發(fā)展，嚴(yán)重危害患者身體健康[6，7]。臨床發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要認(rèn)為與細(xì)菌感染、寄生蟲感染、膽汁置留等有關(guān)，但由于肝膽管結(jié)石病變范呈區(qū)域性分布，且膽管多出現(xiàn)機(jī)械性梗阻，既往采用單純?nèi)∈椒y以取凈結(jié)石，故臨床多采用左肝葉切除術(shù)治療[8]。

左肝葉切除術(shù)雖可有效降低結(jié)石殘留率，但術(shù)中需對(duì)肛門進(jìn)行解剖和結(jié)扎，出血量較大，易損傷肝功能，且術(shù)中從左肝斷面取石時(shí)，稍有不慎易導(dǎo)致膽管穿孔，增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者預(yù)后[9]。既往臨床多采用開腹左肝葉切除術(shù)治療，雖可清除結(jié)石，但手術(shù)切較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后，因此選用創(chuàng)傷小、安全性高的手術(shù)方式具有重要意義[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果提示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡左肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石安全可靠、效果顯著。分析原因在于手術(shù)在腹腔鏡下完成，術(shù)野清晰，利于探查腹腔組織及結(jié)石清除，最大程度減輕對(duì)腹腔臟器的干擾，腹腔鏡下可清晰的顯露肝周組織、更好的辨別管道結(jié)構(gòu)，術(shù)中利于分離肝內(nèi)膽管及止血，有效減少出血量[11]；且在腹腔鏡基礎(chǔ)上置入膽道鏡，可明確探查膽管結(jié)石數(shù)量、大小、分布情況，為臨床取石和治療提供重要依據(jù)。同時(shí)膽道鏡可對(duì)膽管狹窄情況準(zhǔn)確查看，以及狹窄的性質(zhì)及程度，為臨床治療提供重要指導(dǎo)意義。術(shù)中在雙鏡的指導(dǎo)下，有效的避免因取石造成的膽管穿孔，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，可降低結(jié)石殘留率，提高治療效果[12]。近年來隨著人們愛美意識(shí)越來越強(qiáng)烈，對(duì)術(shù)后瘢痕的要求逐漸提升，微創(chuàng)手術(shù)切口小，且較為隱秘，最大程度滿足患者美觀效果需求。故臨床可將腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡左肝葉切除術(shù)作為肝膽管結(jié)石一種理想治療方法。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡左肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石效果確切，可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者早期康復(fù)。