甘會書，王鳳永，溫中瓊，李吉英，孫玉革，孫萍

秦皇島婦幼保健院 超聲科，河北 秦皇島 066000

引言

女性盆底主要是有肌肉、筋膜、韌帶等結(jié)構(gòu)封閉骨盆出口而組成，其中肛提肌群是作為支持盆腔器官與盆底結(jié)構(gòu)、發(fā)揮分娩與排便作用的主要部位，一旦肛提肌群出現(xiàn)損傷則可導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，嚴重影響患者生活質(zhì)量與身心健康程度[1]。相關(guān)臨床調(diào)查結(jié)果顯示，女性盆底功能障礙性疾病發(fā)病率較高，其主要與女性分娩方式有關(guān)，有學(xué)者通過數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩方式的產(chǎn)婦其患盆底功能障礙性疾病的發(fā)病風(fēng)險更高，并且主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁[2]。隨著近年來超聲技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，應(yīng)用超聲顯示女性盆底結(jié)構(gòu)的變化可間接評價女性盆底功能的改變，進而實現(xiàn)女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)病風(fēng)險評估[3]。本組研究通過對正常未孕女性、剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦、經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦進行對比研究，探討經(jīng)會陰超聲成像技術(shù)評價女性盆底結(jié)構(gòu)與功能中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2018年1月于我院接受盆底超聲檢查的185例初產(chǎn)婦及80例無分娩史健康女性(對照組)作為研究對象。185例初產(chǎn)婦中經(jīng)陰道分娩89例，年齡22～36歲，平均年齡(28.7±4.5)歲，受教育程度初中及以下22例，高中35例，大學(xué)及以上32例，工作性質(zhì)以體力工作為主21例，以腦力工作為主38例，腦力體力結(jié)合30例；剖宮產(chǎn)分娩96例中年齡24～39歲，平均年齡(28.2±5.1)歲，受教育程度初中及以下25例，高中38例，大學(xué)及以上33例，工作性質(zhì)以體力工作為主25例，以腦力工作為主40例，腦力體力結(jié)合31例；對照組80例中年齡22～38歲，平均年齡(28.5±3.7)歲，受教育程度初中及以下18例，高中33例，大學(xué)及以上29例，工作性質(zhì)以體力工作為主20例，以腦力工作為主32例，腦力體力結(jié)合28例。三組基礎(chǔ)資料比較無顯著差異，具有可比性。

納入標準：已簽署知情同意書；已通過我院倫理道德委員會審核；檢查前未應(yīng)用任何藥物；滿足經(jīng)陰道分娩、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；均為足月單胎妊娠；

排除標準：合并惡性腫瘤；急慢性泌尿系統(tǒng)感染；盆腔器質(zhì)性病變；早產(chǎn)；胎膜早破；家族遺傳性疾?。惶褐橇Πl(fā)育異常。

1.2 研究方法

采用我院GE Voluson E8型超聲診斷儀及配套RIC5-9-D(5 ～9 MHz)、RAB4-8-D (4～8 MHz)探頭進行經(jīng)會陰盆底超聲檢查，于產(chǎn)后6～8周惡露干凈后進行檢查，檢查前囑被檢者排空大便，膀胱內(nèi)尿液存留低于50 mL，采取截石位，探頭消毒后前端涂抹耦合劑并套上避孕套，置于被檢者尿道外口與陰道口間，首先進行正中矢狀位切面的檢查，觀察尿道內(nèi)口是否存在擴張，精細狀態(tài)觀察其膀胱后壁、膀胱頸、尿道均向尾背側(cè)移位，取經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣水平線作為參考線，在靜息狀態(tài)下測量相關(guān)數(shù)據(jù)：膀胱逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱頸移動度、肛提肌裂空面積、肛提肌裂孔周長。

1.3 觀察指標

檢測所有研究對象的盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)，包括膀胱逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱頸移動度、肛提肌裂空面積、肛提肌裂孔周長指標。觀察經(jīng)陰道分娩、剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生率，并記錄經(jīng)康復(fù)治療后治愈患者例數(shù)（治愈：尿墊試驗陰性，腹壓突增時無尿液流出；有效為尿失禁明顯改善，腹壓突增是漏尿次數(shù)與量明顯減少；無效為治療后尿失禁無明顯改善），觀察尿失禁治愈患者治療后膀胱逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱頸移動度、肛提肌裂空面積、肛提肌裂孔周長水平的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19軟件進行分析。計量資料采用t檢驗，應(yīng)用（±s）表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組盆底超聲相關(guān)指標比較

盆底超聲聲像圖顯示各觀察項目毗鄰關(guān)系詳見圖1，經(jīng)陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組膀胱逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱頸移動度、肛提肌裂空面積、肛提肌裂孔周長明顯高于對照組（t=3.917、13.506、5.182、5.112、3.7450，P＜0.05；t =4.162、15.338、5.812、6.125、4.881，P＜0.05），并且剖宮產(chǎn)組膀胱逼尿肌厚度、膀胱頸移動度、尿道膀胱后角、肛提肌裂空面積、肛提肌裂孔周長明顯低于經(jīng)陰道分娩組，t =3.296、12.481、5.769、5.016、3.746，P＜0.05（表 1）。

圖1 盆底超聲聲像圖顯示各觀察項目毗鄰關(guān)系

2.2 初產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁患者治療前后盆底結(jié)構(gòu)與功能的變化

89例經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)壓力性尿失禁31例，經(jīng)康復(fù)治療后治愈28例，治愈率為90.32%；96例剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)壓力性尿失禁25例，經(jīng)康復(fù)治療后治愈23例，治愈率為92.00%。并且治療后經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦膀胱逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱頸移動度、肛提肌裂孔面積、肛提肌裂孔周長均較治療前明顯降低，且治療后經(jīng)陰道分娩組膀胱逼尿肌厚度、尿道膀胱后角、膀胱頸移動度、肛提肌裂孔面積、肛提肌裂孔周長水平與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比較無顯著差異(t=0.930、3.065、1.292、2.061、0.796，P>0.05)。詳情見表 2。

表1 三組研究對象盆底超聲相關(guān)指標比較（±s）

表1 三組研究對象盆底超聲相關(guān)指標比較（±s）

注：*表示與對照組比較，P＜0.05；#表示與剖宮產(chǎn)組比較，P＜0.05。

組別 N 膀胱逼尿肌厚度 (mm) 尿道膀胱后角 (°) 膀胱頸移動度 (°) 肛提肌裂空面積 (cm2)肛提肌裂孔周長 (cm)對照組 80 2.57±0.44 119.20±7.62 13.22±3.18 15.67±3.92 14.25±2.86經(jīng)陰道分娩 89 4.77±0.89*# 155.24±9.85*# 31.75±5.61*# 30.34±5.59*# 20.34±2.63*#剖宮產(chǎn) 96 3.51±0.75* 135.96±6.47* 23.74±4.68* 24.79±4.65* 18.13±1.62*

表2 初產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁患者治療前后盆底結(jié)構(gòu)與功能的變化（±s）

表2 初產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁患者治療前后盆底結(jié)構(gòu)與功能的變化（±s）

組別 膀胱逼尿肌厚度 (mm) 尿道膀胱后角 (°) 膀胱頸移動度 (°) 肛提肌裂孔面積 (cm2) 肛提肌裂孔周長 (cm)經(jīng)陰道分娩治療前 5.03±0.74 162.12±10.88 35.62±7.12 32.74±5.62 21.05±1.77治療后 3.82±0.54 140.33±8.52 25.95±5.71 25.66±3.97 18.55±1.52 t 3.165 22.762 8.316 4.925 4.061 P 0.034 0.021 0.019 0.023 0.015剖宮產(chǎn)治療前 4.67±0.77 148.37±7.95 31.52±6.29 27.23±5.62 19.13±2.53治療后 3.53±0.56 138.75±7.06 23.74±5.85 23.28±4.263 17.90±1.42 t 2.163 8.415 4.958 3.385 3.118 P 0.048 0.019 0.015 0.045 0.031

3 討論

臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，妊娠與分娩是導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾病發(fā)生的兩個獨立高危因素，盆腔內(nèi)器官與組織極易受到妊娠、分娩等重力因素的影響，從而使其內(nèi)部的解剖位置與結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑，表現(xiàn)為盆底支撐組織的損傷與松弛增加了女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)病風(fēng)險[4-5]。而本組研究通過經(jīng)會陰超聲評價正常未生育女性、經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)比較中存在顯著差異，表明分娩會對女性盆底功能與結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定程度的影響，其中經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)與功能的變化更為顯著，并且其產(chǎn)后壓力性尿失禁患者相關(guān)盆底結(jié)構(gòu)參數(shù)的變化也與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比較存在顯著差異[6]。

進一步回顧分析可知，經(jīng)陰道分娩過程中隨著產(chǎn)程的延伸可導(dǎo)致盆底肌肉群不同程度的撕裂，以及盆底筋膜、韌帶尤其是肛提肌群的損傷[7]，分娩導(dǎo)致部分纖維斷裂以及盆底肌肉、筋膜過度擴張，造成其功能與彈性的減弱，陰道壁收縮力明顯降低，并且分娩過程中腹壓的增大、會陰側(cè)切、新生兒體重過大也會對女性盆底結(jié)構(gòu)產(chǎn)生進一步的損害，這些均為導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾病發(fā)病風(fēng)險的驟升[8-9]。剖宮產(chǎn)手術(shù)則可避免分娩史對盆底器官組織產(chǎn)生損傷，因此其對盆底結(jié)構(gòu)有暫時性的保護作用，但剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)也會誘發(fā)盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，因此不可單純因盆底損傷而選擇無產(chǎn)科指征的剖宮產(chǎn)[10]。

壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂均為常見的女性盆底功能障礙性疾病，雖然盆底功能障礙性疾病不會威脅患者生命健康安全，但其嚴重影響患者生活質(zhì)量，影響女性產(chǎn)后恢復(fù)效果與進程[11]，而產(chǎn)后早期盆底康復(fù)訓(xùn)練則可通過對損傷神經(jīng)與肌肉的康復(fù)，避免或治療壓力性尿失禁等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生與發(fā)展。本組研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦壓力性尿失禁患者治愈后盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)指標明顯改善，結(jié)合本組研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)尿道膀胱后角可作為預(yù)測、評價壓力性尿失禁的重要輔助指標之一[12-13]，尿道膀胱后角的增大意味著尿道活動性、不穩(wěn)定性的增加，其與壓力性尿失禁的嚴重程度呈正比，而經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練治愈的患者則尿道膀胱后角明顯減少，表明通過盆底超聲檢測盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)指標可客觀預(yù)測盆底功能障礙性疾病的發(fā)生風(fēng)險與治療效果[14-15]。

通過經(jīng)會陰超聲成像技術(shù)可量化評價女性盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)，明確不同分娩方式均可對女性盆底結(jié)構(gòu)與功能產(chǎn)生一定程度的影響，并且參數(shù)分析顯示經(jīng)陰道分娩對盆底結(jié)構(gòu)與功能的損害更為顯著，通過盆底康復(fù)治療能夠基本治愈壓力性尿失禁，對改善女性產(chǎn)后生活質(zhì)量具有積極意義。