朱凱怡，陶紅

隨著老齡化的進(jìn)程，家庭結(jié)構(gòu)核心化、小型化，老年人空巢化、高齡化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念日益減弱，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總體不足，社會(huì)養(yǎng)老保障壓力日趨巨大，故目前的家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老等養(yǎng)老方式已經(jīng)不再適合現(xiàn)在的生活模式［1］，所以“十二五”期間提出了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的養(yǎng)老服務(wù)模式——社區(qū)居家養(yǎng)老［2］。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于社區(qū)老年健康評(píng)估的研究起步較晚，已有的評(píng)估問卷對(duì)評(píng)估人員專業(yè)性要求較高，不利于非專業(yè)人員掌握，不適用于老年人進(jìn)行居家健康評(píng)估。因此，本研究運(yùn)用改良德爾菲法，構(gòu)建北京社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估指標(biāo)體系，以期為社區(qū)居家養(yǎng)老的探索提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 選擇咨詢專家 咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具備高級(jí)技術(shù)職稱，從事相關(guān)工作時(shí)間為10年及以上，對(duì)本研究有興趣且自愿參加。根據(jù)德爾菲法，一般建議選取15～50名專家［3］，但也有研究指出當(dāng)專家人數(shù)接近15名時(shí)，進(jìn)一步增加專家人數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)精度影響不大［4］。因此，本研究從北京市各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心、健康教育中心、疾控部門、營(yíng)養(yǎng)機(jī)構(gòu)、體檢中心等單位，選擇從事臨床醫(yī)學(xué)、精神心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)、衛(wèi)生教育與管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等專業(yè)的20位專家。

1.2 研究方法 本研究采用改良德爾菲法，在廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，結(jié)合本課題研究目的，以老年綜合評(píng)估為基礎(chǔ)［5-6］，形成北京社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估指標(biāo)體系（第1版）。于2017年12月—2018年3月通過電子郵件或當(dāng)面呈遞的方式向?qū)＜野l(fā)放和回收咨詢表。

1.2.1 第一輪專家咨詢 第一輪專家咨詢內(nèi)容包括：（1）研究的背景資料，包括研究目的及方法、各級(jí)指標(biāo)及評(píng)估量表說明；（2）專家基本信息，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、專業(yè)和從業(yè)年限；（3）評(píng)估指標(biāo)及對(duì)該指標(biāo)評(píng)估方法的確立，專家對(duì)社區(qū)居家老年綜合健康初步評(píng)估體系指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分，選擇是否同意該評(píng)估方法，并設(shè)修改意見欄，可對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充說明；（4）專家自我評(píng)價(jià)，包括對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)。第一輪函詢結(jié)束后，整理專家咨詢結(jié)果，計(jì)算專家的積極程度、權(quán)威程度、各指標(biāo)的重要性評(píng)分及變異系數(shù)以及專家對(duì)所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，根據(jù)第一輪結(jié)果和專家建議，對(duì)初步擬定的評(píng)估指標(biāo)及方法進(jìn)行修改，形成北京社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估指標(biāo)體系（第2版）。

1.2.2 第二輪專家咨詢 第二輪專家咨詢內(nèi)容包括：（1）反饋第一輪咨詢結(jié)果；（2）評(píng)估指標(biāo)及對(duì)該指標(biāo)評(píng)估方法的確立；（3）各指標(biāo)權(quán)重賦值；（4）專家自我評(píng)價(jià)。專家參考第一輪的結(jié)果反饋進(jìn)行第二輪函詢。第二輪函詢結(jié)束后，再次計(jì)算專家的積極程度、權(quán)威程度、各指標(biāo)的重要性評(píng)分、變異系數(shù)及權(quán)重以及專家對(duì)所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，根據(jù)第二輪結(jié)果和專家建議，再次對(duì)修改后的指標(biāo)進(jìn)行修改，最終形成北京社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估指標(biāo)體系。

1.2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 熟悉程度按不熟悉、不太熟悉、比較熟悉、很熟悉、非常熟悉分別計(jì)為0.20、0.40、0.60、0.80、1.00。判斷程度中，理論分析按判斷依據(jù)的大、中、小分別計(jì)為0.30、0.20、0.10分，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)按判斷依據(jù)的大、中、小分別計(jì)為0.50、0.40、0.20分，參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、同行了解、直觀分別計(jì)為0.10、0.05、0.05分［4］。重要性分為不重要、不太重要、一般、重要、很重要，分別計(jì)為1、2、3、4、5分。各指標(biāo)權(quán)重評(píng)分由專家主觀賦值，一級(jí)指標(biāo)權(quán)重之和為100，二級(jí)指標(biāo)權(quán)重之和為所屬一級(jí)指標(biāo)權(quán)重。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.4.1 專家積極程度 主要由咨詢問卷的回收率表示，即回收咨詢問卷數(shù)/發(fā)送咨詢問卷數(shù)×100%。數(shù)值越大，專家積極程度越高，對(duì)本研究越關(guān)注。

1.2.4.2 專家權(quán)威程度 根據(jù)熟悉程度評(píng)分和判斷依據(jù)評(píng)分計(jì)算權(quán)威程度，即權(quán)威程度=（熟悉程度+判斷依據(jù)）/2，數(shù)值越高，權(quán)威程度越高，通常認(rèn)為專家權(quán)威程度＞0.70，表示權(quán)威程度高［7］。

1.2.4.3 專家協(xié)調(diào)程度 指標(biāo)重要性評(píng)分計(jì)算Kendall'sW協(xié)調(diào)系數(shù)，即Kendall'sW協(xié)調(diào)系數(shù)取值范圍為0～1.000，當(dāng)協(xié)調(diào)系數(shù)波動(dòng)于0.400～0.500時(shí)，協(xié)調(diào)性較好。改良德爾菲法中專家意見逐漸趨于一致，即可停止咨詢［8］。

1.2.4.4 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)重要性均數(shù)＜4.00和/或變異系數(shù)＞0.30［9］或與其他指標(biāo)內(nèi)容有重復(fù)的條目予以刪除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；計(jì)量資料以（x±s）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 20名專家中，男4名，女16名；年齡37～65歲，平均年齡（47.7±6.2）歲；學(xué)歷：博士12名（60.0%），碩士4名（20.0%），本科4名（20.0%）；職稱：正高級(jí)別7名（35.0%），副高級(jí)別13名（65.0%）；專業(yè)：老年醫(yī)學(xué)/內(nèi)分泌/腎內(nèi)科10名（50.0%），精神心理/神經(jīng)內(nèi)科/身心疾病3名（15.0%），健康管理與研究3名（15.0%），護(hù)理學(xué)2名（10.0%），統(tǒng)計(jì)學(xué)1名（5.0%），營(yíng)養(yǎng)學(xué)1名（5.0%）；從業(yè)年限：10～20年者3名（15.0%），21～40年者16名（80.0%），40年以上者1名（5.0%）。

2.2 專家積極程度 兩輪各發(fā)放咨詢表20份，回收20份，回收率均為100.0%。

2.3 專家權(quán)威程度 兩輪專家咨詢的熟悉程度分別為0.73、0.74，判斷依據(jù)均為0.89，權(quán)威程度分別為0.81、0.82。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度 第一輪各指標(biāo)重要性均數(shù)為3.80～4.80，變異系數(shù)為 0.09～0.37，協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.341（χ2=132.778，P＜0.05）；第二輪各指標(biāo)重要性均數(shù)為4.05～4.80，變異系數(shù)為0.09～0.23，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.410（χ2=132.329，P＜0.05）。

2.5 咨詢指標(biāo)修改情況

2.5.1 第一輪專家咨詢指標(biāo)修改情況 第一輪專家咨詢中，根據(jù)指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)（見表1）及具體專家建議，刪除了1個(gè)一級(jí)指標(biāo)“經(jīng)濟(jì)醫(yī)療能力”和5個(gè)二級(jí)指標(biāo)“用藥情況”“焦慮狀況”“跌倒危險(xiǎn)性”“飲酒情況”“醫(yī)療可及性”。綜合專家意見后，將二級(jí)指標(biāo)“睡眠情況”放入一級(jí)指標(biāo)“生理健康”下；一級(jí)指標(biāo)“社會(huì)健康”下增加1個(gè)二級(jí)指標(biāo)“家庭支持”；一級(jí)指標(biāo)“生活方式”下增加1個(gè)二級(jí)指標(biāo)“服藥依從性”；在評(píng)估方法方面，結(jié)合社區(qū)老年人健康檔案和慢病管理系統(tǒng)進(jìn)行疾病評(píng)估。第一輪專家咨詢后，刪除6個(gè)指標(biāo)，增加2個(gè)指標(biāo)，形成5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)的北京社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估指標(biāo)體系（第2版）。

2.5.2 第二輪專家咨詢指標(biāo)修改情況 第二輪專家咨詢中，根據(jù)指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)（見表2），綜合專家意見后，無刪除、修改、增加指標(biāo)。最終形成包含生理健康、精神心理健康、社會(huì)健康、日?；顒?dòng)能力、生活方式5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和綜合患病狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠情況、認(rèn)知能力、抑郁狀況、社會(huì)支持、家庭支持、生理性日?；顒?dòng)能力、工具性日?；顒?dòng)能力、吸煙情況、鍛煉情況、服藥依從性12個(gè)二級(jí)指標(biāo)的北京社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估指標(biāo)體系。

表1 北京社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估指標(biāo)體系（第1版）指標(biāo)情況Table 1 Evaluation index system for community in-home elderly （version 1）

表2 北京社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估指標(biāo)體系（第2版）指標(biāo)情況Table 2 Evaluation index system for community in-home elderly （version 2）

3 討論

3.1 構(gòu)建北京社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估指標(biāo)體系的意義隨著我國(guó)老齡化的日益加重，開展老年健康管理，實(shí)現(xiàn)健康老齡化，對(duì)社會(huì)發(fā)展和個(gè)體健康均有所助益。其中老年健康評(píng)估既是健康管理的關(guān)鍵，也是健康管理的基礎(chǔ)，有著深遠(yuǎn)的研究意義。但目前國(guó)內(nèi)有關(guān)社區(qū)居家老年健康評(píng)估研究尚處于探索階段，多數(shù)側(cè)重于專項(xiàng)評(píng)估或護(hù)理評(píng)估，如施學(xué)忠等［10］對(duì)老年人慢性病評(píng)估、趙若望等［11］對(duì)老年人軀體健康的評(píng)估；而綜合評(píng)估，如上海復(fù)旦大學(xué)的《上海市老年人綜合健康功能評(píng)估表》雖已有綜合評(píng)分［12］，但內(nèi)容繁雜，在指標(biāo)權(quán)重均等性上也有待商榷，而且缺乏營(yíng)養(yǎng)方面評(píng)估［13］，在實(shí)踐過程中也經(jīng)常面臨專業(yè)醫(yī)學(xué)人員不足、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)不足等眾多挑戰(zhàn)。

所以本研究旨在探索社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估模型，試圖在社區(qū)資源的依托下，通過簡(jiǎn)單易行的測(cè)量方法及社區(qū)管理數(shù)據(jù)組建社區(qū)居家老年綜合評(píng)估體系，使老年人可以居家完成自評(píng)項(xiàng)目并在社區(qū)服務(wù)中心或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)完成他評(píng)項(xiàng)目，從而進(jìn)行初步、全面的健康評(píng)估，同時(shí)為“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，社區(qū)服務(wù)為依托，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的新型社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式的探索提供借鑒和參考。在文獻(xiàn)研究［5-6，14-16］的基礎(chǔ)上，本研究引入老年綜合評(píng)估方法，從生理、心理、社會(huì)健康、日?；顒?dòng)能力和生活行為多個(gè)維度、不同層次進(jìn)行健康評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容較為全面，符合老年健康評(píng)估要求。同時(shí)考慮到居家老年人對(duì)家人的依賴性，家庭功能對(duì)老年人身心健康的影響性，本研究除在社會(huì)支持的評(píng)估外，增加了對(duì)家庭支持的評(píng)估；而且考慮居家老年人患病以慢性病為主，而慢性病的防控與生活習(xí)慣也有很大關(guān)系，本研究將其納入評(píng)估范圍內(nèi)，充分體現(xiàn)了社區(qū)居家老年評(píng)估的特色。

3.2 北京社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估指標(biāo)體系的可靠性 本研究采用改良德爾菲法對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行確立。首先在咨詢專家的選擇上確保了科學(xué)性，20名專家涵蓋了內(nèi)分泌學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、腎內(nèi)學(xué)、精神心理學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、身心疾病、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)、健康管理與研究、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，且均是副高級(jí)別以上職稱，充分體現(xiàn)了專家的權(quán)威性和可靠性。其次，兩輪專家咨詢的積極程度均為100.0%，表明專家對(duì)本研究的積極性很高；兩輪的專家權(quán)威程度均＞0.70，說明專家對(duì)各指標(biāo)具有較高的權(quán)威性，評(píng)估結(jié)果可靠。最后，兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)逐步提高，最終協(xié)調(diào)系數(shù)為0.410，表示專家對(duì)所有指標(biāo)的一致性較好，且意見趨于統(tǒng)一，可以停止咨詢，咨詢結(jié)果具有科學(xué)性。

3.3 本研究的局限性 本研究的評(píng)估體系中的評(píng)估方法包括部分自評(píng)量表，要求評(píng)估對(duì)象有一定的文化水平和認(rèn)知能力且意識(shí)清楚，所以對(duì)文盲、阿爾茨海默病、嚴(yán)重精神障礙或意識(shí)不清的老年人不能評(píng)估。本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系尚屬探索階段，目前還僅在理論范疇。下一步可在小范圍的老年人群中進(jìn)行預(yù)評(píng)估，根據(jù)實(shí)際評(píng)估中出現(xiàn)的問題，進(jìn)一步完善并制定出更科學(xué)、準(zhǔn)確、合理的評(píng)估指標(biāo)和方法。之后在大范圍人群應(yīng)用中如何與社區(qū)管理系統(tǒng)緊密結(jié)合，由何種部門負(fù)責(zé)，所需人員及花費(fèi)等問題也有待商榷。

本研究通過改良德爾菲法構(gòu)建的北京社區(qū)居家老年綜合健康評(píng)估指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性和可靠性，遠(yuǎn)期擬借助“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，開發(fā)健康評(píng)估軟件，建立線上管理平臺(tái)，定期進(jìn)行健康評(píng)估，監(jiān)測(cè)健康動(dòng)態(tài)，及時(shí)反饋健康狀況，為居家養(yǎng)老者提供可靠的醫(yī)療決策參考。

志謝：感謝參與專家咨詢的趙靜老師、張菁老師、許蘭平老師、田向陽(yáng)老師、楊曉輝老師、夏萌老師、裴育老師、王熙然老師、陳瑾老師、盧燕玲老師、李明子老師、曾哲淳老師等專家以及魏公村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的王茜老師對(duì)社區(qū)工作的講解。