王艷，何麗清，蔡序子，王雪峰

宮頸上皮內瘤變（CIN）是與宮頸癌密切相關的一組癌前病變，可自然消退，也可進一步發(fā)展為浸潤癌，此過程通常需10～15年時間［1］。宮頸癌是世界上第四大常見的惡性腫瘤，病理樣本中大部分能找到人乳頭瘤病毒（HPV）（+）［2］，并且預防宮頸癌包括篩查［3］和疫苗接種。目前宮頸癌篩查方法有多種，如液基薄層細胞檢測（TCT）、第二代雜交捕獲法（HC2）、HPV亞型分型檢測法、聚合酶鏈式反應（PCR）等。此癌癥治療方式也有多種選擇，如手術治療、放射治療、化學藥物治療、基因治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等。對于HPV持續(xù)性感染及癌前病變，臨床上也采用藥物、錐切、冷凍、光療等方法防止疾病的進一步發(fā)展，但各種方法各有利弊，療效有待深入探究。派特靈是一種專門針對HPV的純中藥制劑，其藥理機制為：一方面可通過細胞毒性作用抑制瘤體細胞增殖，另一方面也可通過剝脫作用破壞癌細胞。臨床上對派特靈的研究較多，但較少比較HPV持續(xù)感染類型中不同等級之間的療效差別，深入探究藥物無效的原因。因此，本研究對此進行相關性研究，以期為臨床用藥提供指導作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年8月—2016年12月在南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的123例患者，其經(jīng)采用HC2、HPV亞型分型檢測法、PCR中任意1種方法確定高危人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染，且均已簽署知情同意書。排除：非持續(xù)HPV感染，患免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、免疫缺陷病等，糖尿病，妊娠期或哺乳期，宮頸錐切術后未達6個月，宮頸癌術后未達1年。統(tǒng)計患者的年齡及一般臨床數(shù)據(jù)（白細胞計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及宮頸糜爛程度）。以上臨床指標均由南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢測。

1.2 分組方法 將患者分為3組，A組：持續(xù)HR-HPV感染（間隔6個月連續(xù)兩次檢測HR-HPV陽性者），且TCT陰性，80例；B組：HR-HPV感染伴CINⅠ級（陰道鏡活檢病理證實），15例；C組：CINⅡ～Ⅲ級（冷刀宮頸錐切術后病理證實），術后6個月經(jīng)HC2證實HR-HPV仍陽性22例和宮頸癌術后1年以上經(jīng)HC2證實HR-HPV仍陽性6例，共28例。

1.3 臨床依據(jù)及方法 TCT：由南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生采用專用毛刷置子宮頸管內，取鱗-柱狀上皮交界處細胞，將毛刷放入專用細胞保存液中，送病理科檢驗。鏡下若見以下任一異常上皮細胞，則為病變。包括：不典型鱗狀細胞（ASC）、低級別鱗狀上皮內瘤變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內瘤變（HSIL）、鱗狀細胞癌（SCC）、不典型腺上皮細胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌（ACA）細胞。HC2：依據(jù)Digene公司的檢測方法，對標本實施13種HR-HPV亞型（HR-HPV 6、11、16、18、31、33、35、43、44、51、56、58、61）檢測，若HR-HPV-DNA＞1.0 ng/L則為陽性。HPV亞型分型檢測：23種亞型（HR-HPV 6、11、16、18、31、33、35、39、43、44、45、51、52、53、56、58、59、61、66、68、73、83、MM4）中的任何1種HPV-DNA亞型陽性為單一感染，2種及以上HPV-DNA亞型陽性為多重混合感染。同時結合PCR檢測病毒。陰道鏡及病理活檢：于宮頸轉化區(qū)行醋酸及碘溶液試驗，陰道鏡下在醋酸白試驗（+）、碘溶液試驗（-）處多點取宮頸組織送病理檢查。

宮頸糜爛程度標準：（1）輕度糜爛：糜爛面積＜宮頸面積的1/3；（2）中度糜爛：糜爛面積為宮頸面積的1/3～2/3；（3）重度糜爛：糜爛面積＞宮頸面積的2/3［4］。

1.4 治療方案 上藥前用1.5 ml派特靈:50 ml 0.9%氯化鈉溶液擦洗陰道，再用探針將一端浸有1.5 ml派特靈原液的紗條（長約15 cm）放入宮頸管內2 cm，另一端留陰道口，再將頂端浸有3 ml派特靈原液的帶尾絲棉球緊貼于宮頸上皮，尾絲露出陰道口，3 h后自行取出，1次/d，囑患者每次上藥后于夜間用2 ml派特靈:500 ml溫開水沖洗陰道，保持陰道壁清潔。于月經(jīng)干凈后連續(xù)上藥3 d，停藥4 d，共上藥15次，此為1個療程。

1.5 療效評估 HC2及PCR檢測：（1）轉陰：HR-HPV-DNA≤1.0 ng/L；（2）有效：HR-HPV-DNA＞1.0 ng/L但HR-HPV-DNA改善率≥33%；（3）無效：HR-HPV-DNA改善率＜33%或HR-HPV-DNA升高。HPV亞型分型：（1）轉陰：原HR-HPV亞型結果為陰性；（2）有效：多重混合感染者亞型種類減少；（3）無效：原HR-HPV亞型仍為陽性或異于前次感染亞型的再次感染。

轉陰例數(shù)：停藥后第3個月累積轉陰例數(shù)；有效例數(shù)：停藥后第3個月累積有效例數(shù)；無效例數(shù)：停藥后第6個月無效例數(shù)；累積轉陰例數(shù)：停藥后第6個月累積轉陰例數(shù)。轉陰/有效/無效/累積轉陰率=（轉陰/有效/無效/累積轉陰例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 隨訪 在用藥時及用藥后1年內，以電話或門診形式，每3個月隨訪1次，觀察患者近期不良反應發(fā)生情況；在用藥1～2年，采用門診及微信網(wǎng)絡形式，每3個月復查隨訪1次，觀察患者遠期不良反應發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；采用Spearman秩相關分析HR-HPV感染伴CIN不同分級與各臨床指標的相關性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組臨床資料比較 3組凝血酶時間、纖維蛋白原、三酰甘油、總膽固醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3組年齡、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、D-二聚體、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、宮頸糜爛程度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；其中B組白細胞計數(shù)、凝血酶原時間、D-二聚體、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平均高于A組；C組年齡、白細胞計數(shù)、D-二聚體水平均高于A組和B組，血紅蛋白水平低于A組和B組，凝血酶原時間、低密度脂蛋白膽固醇水平高于A組，高密度脂蛋白膽固醇水平低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表1）。

表1 3組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among the 3 groups

2.2 HR-HPV感染伴CIN不同分級與各臨床指標的相關性分析 Spearman相關分析結果顯示，HR-HPV感染伴CIN不同分級與白細胞計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、D-二聚體、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇均呈正相關（P＜0.01，見表 2）。

表2 HR-HPV感染伴CIN不同分級與各臨床指標的相關性分析Table 2 Correlation coefficients of persistent HR-HPV infection and CIN grade with clinical parameters

2.3 3組治療轉歸比較 3組轉陰率、有效率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；3組無效率、累積轉陰率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 近期及遠期不良反應 在用藥時及用藥后1年內，10例無效患者中2例失訪，其余8例患者一直處于焦慮精神狀態(tài)。其中，2例中斷連續(xù)性治療；2例上藥期間無保護措施同房；4例正規(guī)治療無效者進一步行HPV亞型檢測，其中2例復查亞型分別為HR-HPV 52、58。

123例患者中9例失訪，114例患者近期不良反應：20例次陰道及外陰灼刺痛，用藥第3天疼痛最明顯，后逐漸自行緩解；16例次月經(jīng)失調（月經(jīng)量減少，黑色血塊，無痛經(jīng)）；12例次陰道少量粉紅色流液；5例次小腹輕微脹痛；4例次外陰瘙癢難耐，且白帶異常；1例次藥物相關性低熱。遠期（1～2年）不良反應：隨訪未發(fā)現(xiàn)宮頸粘連、糜爛，頸口狹窄等病變。

表3 3組治療轉歸比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of treatment outcome among the 3 groups

3 討論

HR-HPV是宮頸癌的“罪魁禍首”［5-6］。病毒亞型以HR-HPV 16、18、45、31常見［7］。對于持續(xù)HR-HPV感染，主要以提高感染者抵抗力，依賴自身清除為主要方法。國際學者研究顯示HR-HPV持續(xù)感染的可能為10%～20%，這些患者很可能轉變?yōu)閷m頸癌前病變，甚至發(fā)展成宮頸癌［8］。

本研究結果顯示，與A組比較，B、C組白細胞計數(shù)、D-二聚體水平顯著升高。表明HR-HPV持續(xù)感染患者存在炎癥及凝血功能異常，且隨著宮頸病變程度的加深，炎性水平及凝血功能異常程度上升，自然免疫狀態(tài)也較差［9-10］。與MABUCHI等［11］“炎癥”研究論及SUN等［12］、SATOH等［13］凝血功能異常的結論相符合。因此對患者進行治療的過程中，進行消炎及改善凝血功能也是治療不能忽略的部分。

目前臨床上使用多種治療方式，藥物如大青葉、宮頸炎康栓類、膦甲酸鈉等，也可采用冷凍、光療技術［14］。上述治療效果有待證實。顧卉晴等［15］對比了派特靈與膦甲酸鈉的療效，結果顯示派特靈組患者轉陰率（87.5%）明顯高于膦甲酸鈉組（55.0%），且派特靈組持續(xù)陽性率（2.5%）低于膦甲酸鈉組（37.5%）。本研究結果顯示，派特靈對A、B、C組轉陰率依次為87.5%、15/15、57.1%，累積轉陰率依次為91.2%、15/15、89.3%。派特靈的主要成分有苦參、五倍子、大青葉、鴉膽子、白花蛇舌草等。其中，苦參可促進組織再生和修復，恢復女性陰道自潔系統(tǒng)及抗腫瘤。但患者出現(xiàn)外陰瘙癢不排除外陰部皮膚過敏或皮炎，亦或其他病原菌感染。白帶異常及少量粉紅色流液，可能與派特靈局部高濃度引起上皮細胞液滲出和生殖道表皮細胞脫落有關。至于陰道灼痛及外陰刺痛感，陰道癥狀與鴉膽子的斂皮去腐、剝脫黏膜作用有關，而外陰刺痛可能是派特靈流出陰道口外，刺激外陰皮膚所致。白花蛇舌草中如黃酮類、甾醇類等多種有效成分均可抗腫瘤，但其性偏寒，長期運用會導致經(jīng)期紊亂和內分泌失調，可表現(xiàn)為月經(jīng)量減少。藥物性低熱可能因患者的神經(jīng)調節(jié)所致。五倍子、大青葉的抗菌、抗病毒作用，可干擾HPV-DNA合成，阻止HPV的進一步發(fā)展。宮頸用藥遠期無粘連、瘢痕等表現(xiàn)，與派特靈促宮頸組織再生、修復相關。

派特靈大面積的宮頸直接接觸用藥，同時解決了HR-HPV廣泛性感染、HR-HPV亞臨床病灶、CIN的遺診，并且治療后宮頸表面光滑，鱗-柱狀上皮交界清晰，利于細胞學和陰道鏡隨訪。派特靈宮頸上藥可以縮短HR-HPV感染持續(xù)時間，對于宮頸早期病變如CINⅠ級有促進消退的作用，加快CINⅡ～Ⅲ級宮頸錐切術后及宮頸癌患者廣泛性全子宮切除術后殘留病毒的清除。隨訪派特靈治療的8例無效患者，綜合分析無效原因，發(fā)現(xiàn)此藥效受性生活、心理素質、療程完整性、年齡、免疫能力、感染病毒亞型、病毒載量等多因素影響。

本研究不足之處：筆者試圖對派特靈用藥無效者再次采用HPV亞型分型檢測法分析其治療后陽性亞型，觀察是否為常見亞型或罕見型或變異型，但因納入對象少和部分患者未遵醫(yī)復診，僅2例無效者復查亞型分別為HR-HPV 52、58。本研究未復查派特靈治療后患者的白細胞計數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體等臨床指標，無法對比派特靈是否能降低炎性水平及改善凝血功能。

派特靈的諸多實踐證明，此藥物對HPV感染有良好的效果［16］，為診治宮頸病變貢獻了新對策。但因試驗設計及樣本量的局限性，仍需廣大醫(yī)療工作者繼續(xù)深入探究，為人類防癌事業(yè)創(chuàng)造佳音。