魏景超，高尚聚，邢棟，王起奎，楊朝旭，董志杰，張隆，李文毅

骨質(zhì)疏松性骨折是老年人最常見的骨骼疾病，多發(fā)生在胸腰段椎體，其中部分胸椎壓縮性骨折會合并肋間神經(jīng)痛，表現(xiàn)為放射性疼痛，經(jīng)皮椎體成形術(shù)可以明確改善胸腰背部疼痛癥狀，同時因其操作簡便、安全有效，符合骨質(zhì)疏松性骨折治療原則，而被臨床廣泛采用［1-2］，但經(jīng)皮椎體成形術(shù)對于肋間神經(jīng)痛效果并不理想［3］。目前臨床上對此類疾病的治療方法多以口服鎮(zhèn)痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯為主，但治療周期長，且易復(fù)發(fā)，從而很容易形成慢性疼痛，治愈困難。河北省人民醫(yī)院骨科2014年8月—2017年12月通過脊柱內(nèi)鏡下肋間神經(jīng)切斷術(shù)治療胸椎骨質(zhì)疏松性骨折后肋間神經(jīng)痛6例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸椎骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)后；（2）存在明確肋間神經(jīng)痛；（3）影像學(xué)檢查提示與癥狀、體征相一致；（4）經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯后5～7 d內(nèi)癥狀緩解后再次復(fù)發(fā)，即短期有效后復(fù)發(fā)；（5）無其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）帶狀皰疹或開胸手術(shù)史；（2）手術(shù)入路部位存在感染灶；（3）精神性疾病或合并其他內(nèi)科疾病等手術(shù)禁忌證；（4）不同意治療。選取2014年8月—2017年12月河北省人民醫(yī)院骨科行脊柱內(nèi)鏡下肋間神經(jīng)切斷術(shù)治療的胸椎骨質(zhì)疏松性骨折后肋間神經(jīng)痛患者6例，其中，男1例，女5例；年齡62～78歲，平均年齡為69歲；均為單節(jié)段，T91例，T101例，T113例，T121例；胸椎正側(cè)位X線片及胸椎磁共振成像（MRI）顯示存在胸椎新鮮壓縮骨折；CT顯示病變節(jié)段患側(cè)對應(yīng)椎間孔較健側(cè)變窄，肋間神經(jīng)顯示不清；經(jīng)椎間孔阻滯治療4例，腋后線阻滯2例；視覺模擬評分（VAS）為7～9分，平均VAS為8分。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后翻身、起臥等變化體位時胸背部疼痛明顯緩解，但遺留肋間神經(jīng)痛或不適，沿相應(yīng)的肋間隙向一側(cè)放射；體表未見皰疹；雙下肢活動、肌力及感覺無異常；沿肋間無壓痛及叩擊痛。

1.3 手術(shù)方法 患者取俯臥位，在X線透視下確定病變間隙及進(jìn)針路徑，距后正中線旁開6～8 cm處標(biāo)記內(nèi)鏡皮膚入點(diǎn)（見圖1）。術(shù)區(qū)常規(guī)2%碘酊溶液、75%乙醇溶液消毒，鋪無菌巾單、貼膜。采用1%利多卡因溶液10 ml行穿刺點(diǎn)皮膚、皮下浸潤麻醉后，經(jīng)穿刺點(diǎn)向目標(biāo)椎間隙穿刺至椎間孔處，X線透視確認(rèn)，采用0.5%利多卡因+0.25%羅哌卡因溶液10 ml行椎間孔處浸潤麻醉。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，取長約0.7 cm皮膚切口，沿導(dǎo)絲置入鈍頭軟組織擴(kuò)張器，透視確認(rèn)位置好，沿擴(kuò)張器置入工作套管（見圖2），然后置入椎間孔鏡，采用射頻止血，于椎間孔區(qū)、椎弓根附近尋找肋間神經(jīng)，給予刺激肋間神經(jīng)再次確認(rèn)癥狀與術(shù)前相符。直視下給予局部封閉后行肋間神經(jīng)切斷，詢問患者癥狀較前明顯緩解。撤鏡，縫合皮膚，貼膜覆蓋。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)日患者臥床休息，軸性翻身。記錄有無神經(jīng)損傷（雙下肢活動、肌力、感覺異常）以及局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后第1天開始佩戴腰圍下地活動，同時記錄VAS。

1.5 隨訪 采用門診復(fù)查及打電話的方式進(jìn)行隨訪，了解有無肋間神經(jīng)痛，并記錄術(shù)后第1天及1、3個月后的VAS。

圖1 確定穿刺路徑和皮膚穿刺點(diǎn)Figure 1 Determination of the puncture route and puncture point on the back of the patient

圖2 置入工作套管Figure 2 Placement of the endoscope working channel

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況 1例患者術(shù)后肋間神經(jīng)分布區(qū)立即出現(xiàn)皮膚燒灼感，術(shù)后第1天燒灼感消失，且肋間神經(jīng)痛緩解；其余5例術(shù)畢即感肋間神經(jīng)痛明顯緩解。術(shù)后第1天VAS為0～2分，平均VAS為1分；術(shù)后1、3個月后的VAS為0分。

2.2 隨訪情況 6例患者均獲得隨訪，隨訪時間為4～12個月，平均隨訪時間為9個月；隨訪期間肋間神經(jīng)痛緩解且無復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，骨質(zhì)疏松性椎體骨折發(fā)生率逐年上升［2］。臨床上，骨質(zhì)疏松所致胸椎壓縮性骨折患者?？刹l(fā)肋間神經(jīng)痛，其原因?yàn)樽刁w塌陷，導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)椎間孔狹窄，刺激壓迫肋間神經(jīng)，產(chǎn)生沿肋間神經(jīng)的灼痛、針刺、刀割、電擊、緊束感等劇烈疼痛，嚴(yán)重者有痛覺過敏和痛覺異常。本研究病例的CT均顯示相應(yīng)神經(jīng)走行區(qū)椎間孔存在狹窄的病理基礎(chǔ)，說明患者的放射性疼痛與肋間神經(jīng)卡壓有關(guān)。放射性疼痛常需要大量的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物治療，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［4］。如治療不及時而形成慢性疼痛后治療會更加棘手。經(jīng)皮椎體成形術(shù)雖然可以強(qiáng)化椎體，緩解胸背部疼痛，但不能恢復(fù)椎間孔的空間及解除韌帶等對肋間神經(jīng)的壓迫，從而不能有效緩解肋間神經(jīng)痛［5］。故胸椎骨質(zhì)疏松性骨折后肋間神經(jīng)痛的患者常需要口服消炎鎮(zhèn)痛藥、針灸或肋間神經(jīng)阻滯等治療［6-7］。

無論是口服藥物、針灸、椎旁或肋間神經(jīng)阻滯雖然可以取得比較滿意的療效，但治療及恢復(fù)周期較長。同時對于合并糖尿病、高血壓患者而言，使用甾體類激素極大增加了治療的風(fēng)險性。另外，對于長期使用激素的患者，因?qū)に刂委熋舾行缘南陆祵?dǎo)致椎旁或肋間神經(jīng)阻滯等選擇性神經(jīng)根注射藥物有一定的失敗率［8］。

脈沖射頻及射頻熱凝術(shù)是兩種新型的疼痛治療技術(shù)，主要區(qū)別在于對神經(jīng)的損傷程度不同［9］。射頻治療在一定溫度下可使神經(jīng)產(chǎn)生永久性不可逆損傷，屬于神經(jīng)毀損術(shù)的一種，但可顯著緩解頑固性肋間神經(jīng)痛，改善患者生活質(zhì)量［10］。但其需在CT引導(dǎo)下完成穿刺定位，通過反復(fù)刺激、微調(diào)射頻針針尖位置，最后通過患者的感覺反饋確定目標(biāo)神經(jīng)根后毀損神經(jīng)根，如患者不能很好配合，操作具有一定盲目性，從而影響治療效果。

隨著微創(chuàng)脊柱外科的迅猛發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)以其在組織創(chuàng)傷小、出血少、操作精確度高、康復(fù)快、療效確切等方面具有優(yōu)勢，被越來越多地應(yīng)用于脊柱疾病的治療。本院骨科創(chuàng)新性地采用脊柱內(nèi)鏡手術(shù)直視下確定目標(biāo)神經(jīng)根并通過低溫等離子雙極射頻將肋間神經(jīng)切斷用以治療頑固性肋間神經(jīng)痛。術(shù)中找到擬毀損神經(jīng)根后，給予局部刺激誘發(fā)出相同癥狀，以再次確認(rèn)目標(biāo)神經(jīng)根，實(shí)現(xiàn)了精確定位。然后通過成像系統(tǒng)在可視條件下對目標(biāo)神經(jīng)根局部封閉，使用低溫等離子雙極射頻電極對目標(biāo)神經(jīng)根進(jìn)行切斷，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)治療。由于本研究病例曾行椎間孔或腋后線神經(jīng)阻滯后短期緩解，同時結(jié)合術(shù)前疼痛放射區(qū)域及CT表現(xiàn)可基本明確需要?dú)p的神經(jīng)節(jié)段，故術(shù)中直視下精準(zhǔn)刺激目標(biāo)神經(jīng)需要患者配合確認(rèn)癥狀是否與術(shù)前相符，從而達(dá)到再次確認(rèn)的目的，較CT引導(dǎo)下的射頻治療需要患者反復(fù)的反饋來間接定位相應(yīng)神經(jīng)根的配合要求明顯降低。且術(shù)中直視下切斷目標(biāo)神經(jīng)，避免了CT引導(dǎo)下實(shí)施的神經(jīng)射頻消融難以客觀精準(zhǔn)地判斷神經(jīng)毀損程度及范圍從而可能導(dǎo)致毀損不徹底的弊端。

肋間神經(jīng)主要支配肋間肌，參與胸式呼吸。ENGEL［11］認(rèn)為不多于3根的肋間神經(jīng)毀損治療后，對患者呼吸功能并無明顯影響。本研究病例中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的肋間神經(jīng)分布區(qū)的皮膚燒灼感，后自行緩解；其余病例均無呼吸功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究選取了胸椎骨質(zhì)疏松性骨折并行經(jīng)皮椎體成形手術(shù)且通過口服鎮(zhèn)痛藥物或肋間神經(jīng)阻滯等治療后效果欠佳的頑固性肋間神經(jīng)痛患者，利用脊柱內(nèi)鏡直視下將肋間神經(jīng)切斷，肋間神經(jīng)痛得到顯著緩解，且無呼吸功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。雖然本研究存在病例數(shù)較少等缺點(diǎn)，且椎間孔鏡手術(shù)費(fèi)用相對較高，但脊柱內(nèi)鏡下肋間神經(jīng)切斷術(shù)治療胸椎骨質(zhì)疏松性骨折后肋間神經(jīng)痛具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及治療周期短等優(yōu)點(diǎn)，其臨床效果滿意，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)療的同時保證了患者的安全，為一種安全、有效的治療方法。